Iniziazione del rene artificiale nella lesione renale (AKIKI)

Sfondo:

Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune nei pazienti in unità di terapia intensiva (ICU). La terapia sostitutiva renale (RRT) è il principale trattamento di supporto dell'AKI. Nonostante i progressi nella gestione della RRT, la mortalità rimane elevata e la tempistica del suo inizio rimane aperta al dibattito quando nessun disturbo metabolico (grave iperkaliemia o acidosi metabolica) o un importante sovraccarico di liquidi minacciano la prognosi a breve termine. Tali anomalie impongono la RRT e sono criteri di non inclusione del nostro studio. Mentre molti studi si sono concentrati sulle modalità di RRT, nessuno studio prospettico randomizzato ha valutato i criteri per iniziare la RRT in terapia intensiva in assenza dei suddetti disturbi potenzialmente letali. In altre parole, non è noto se la durata dell'oliguria/anuria e/o il valore di urea/creatinina sierica siano un'indicazione adeguata per la RRT. Data la mancanza di dati di alta qualità, non sorprende che l'indagine sulle pratiche abbia mostrato un'ampia variazione nei tempi di inizio della RRT e che non sia stato possibile trarre linee guida precise dalla raccomandazione degli esperti in merito all'inizio ottimale della RRT, effettuando uno studio controllato randomizzato di la tempistica della RRT sia desiderabile che etica.

Obbiettivo:

L'obiettivo principale di questo studio è confrontare due strategie di inizio della RRT in termini di sopravvivenza globale in pazienti in terapia intensiva (ventilati meccanicamente e/o sottoposti a infusione di catecolamine) con grave AKI definito come classificazione RIFLE F. Questi pazienti saranno assegnati in modo casuale a una delle seguenti strategie:

1. una strategia "precoce" in cui l'RRT viene avviato immediatamente quando viene documentato uno stato RIFLE F
2. una strategia "ritardata" in cui la RRT (in pazienti che presentano anche insufficienza renale RIFLE F) viene iniziata solo in caso di comparsa di uno o più dei seguenti eventi ("Criteri di allerta"): oliguria o anuria che durano per più di 72 ore dopo randomizzazione, concentrazione sierica di urea > 40 mmol/L, concentrazione sierica di potassio > 6 mmol/L, concentrazione sierica di potassio > 5,5 mmol/L che persiste nonostante un trattamento medico ben condotto con almeno infusione di bicarbonato di sodio e/o glucosio-insulina, arteriosa pH < 7,15 nel contesto di acidosi metabolica pura (PaCO2 <35 mmHg) o nel contesto di acidosi mista con PaCO2> 50 mmHg senza possibilità di abbassare questo valore di PaCO2, edema polmonare da sovraccarico acuto che genera grave ipossiemia che richiede un flusso di ossigeno> 5L/min in pazienti con respiro spontaneo o FiO2> 50% in ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva) per mantenere SpO2> 95%, nonostante la terapia diuretica.

Progetto:

Studio prospettico, multicentrico, randomizzato, in aperto che confronta due strategie di inizio della RRT in termini di sopravvivenza globale.

Punto finale principale:

Sopravvivenza globale, misurata dalla data di randomizzazione alla data del decesso, indipendentemente dalla causa. La durata minima del follow-up di ciascun paziente sarà di 60 giorni.

Endpoint secondari:

Tasso di sopravvivenza al giorno 28, percentuale di pazienti richiedenti che non hanno richiesto RRT nella strategia "differita", tempo fino alla cessazione della terapia RRT, tasso di eventi avversi potenzialmente correlati all'AKI o alla RRT (ad es. complicazioni correlate al catetere RRT, emorragia da terapia anticoagulante necessaria per RRT ecc…), tasso di infezioni nosocomiali, numero di giorni liberi da ventilazione, giorni liberi da RRT e giorni liberi da vasopressori, durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale, tasso di limitazioni del trattamento per futilità, totale costo dei materiali di consumo (inclusi cateteri e linee RRT tra gli altri) relativo alla RRT tra il giorno 1 e il giorno 28.

Numero di soggetti richiesti:

Abbiamo ipotizzato che la strategia "differita" si sarebbe rivelata vantaggiosa per i pazienti e si sarebbe tradotta in un aumento della sopravvivenza. Lo studio è progettato per dimostrare la superiorità (e non la non inferiorità) di questa strategia rispetto a quella "iniziale".

Il tasso di sopravvivenza a 60 giorni con la strategia "precoce" è stimato al 45%. È necessario includere 620 pazienti (310 per braccio) per ottenere una potenza del 90% per rilevare un miglioramento della sopravvivenza del 14% al giorno 60 con la strategia "ritardata" (log-rank two tailed test, livello di significatività globale del 5% ), con due analisi intermedie alla cieca da parte di osservatori indipendenti a 90 e 180 decessi (approccio sequenziale di gruppo di O'Brien-Fleming) e un tasso di abbandono stimato del 10%.

Durata dello studio:

Inclusione: 18 mesi Partecipazione minima di ciascun paziente: 60 giorni Analisi e report: 10 mesi