Umělá iniciace ledvin při poranění ledvin (AKIKI)

Pozadí:

Akutní poškození ledvin (AKI) je častou komplikací u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP). Renální substituční terapie (RRT) je hlavní podpůrnou léčbou AKI. Navzdory pokroku v léčbě RRT zůstává mortalita vysoká a načasování jejího zahájení zůstává předmětem diskuse, pokud žádná metabolická porucha (těžká hyperkalémie nebo metabolická acidóza) nebo velké přetížení tekutinou neohrožují krátkodobou prognózu. Takové abnormality vyžadují RRT a jsou nezařazenými kritérii naší studie. Zatímco mnoho studií se zaměřilo na modality RRT, žádná prospektivní randomizovaná studie nehodnotila kritéria pro zahájení RRT na JIP při absenci výše uvedených život ohrožujících poruch. Jinými slovy, není známo, zda délka oligurie/anurie a/nebo hodnota sérové ​​urey/kreatininu jsou adekvátní indikací pro RRT. Vzhledem k nedostatku vysoce kvalitních dat není překvapivé, že průzkum postupů ukázal velké rozdíly v načasování zahájení RRT a že na základě doporučení odborníka nebylo možné vyvodit žádné přesné pokyny ohledně optimálního zahájení RRT, takže byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie načasování RRT jak žádoucí, tak etické.

Objektivní:

Hlavním cílem této studie je porovnat dvě strategie zahájení RRT z hlediska celkového přežití u pacientů na JIP (mechanicky ventilovaných a/nebo dostávajících infuzi katecholaminů) s těžkou AKI definovanou jako RIFLE F klasifikace. Tito pacienti budou náhodně rozděleni do jedné z následujících strategií:

1. „brzká“ strategie, kdy se RRT spustí okamžitě, když je zdokumentován stav RIFLE F
2. „zpožděná“ strategie, kdy se RRT (u pacientů, kteří mají také renální selhání RIFLE F) zahajuje pouze v případě výskytu jedné nebo více z následujících příhod („kritéria výstrahy“): oligurie nebo anurie trvající déle než 72 hodin po randomizace, koncentrace močoviny v séru > 40 mmol/l, koncentrace draslíku v séru > 6 mmol/l, koncentrace draslíku v séru > 5,5 mmol/l, která přetrvává i přes dobře vedenou medikamentózní léčbu alespoň hydrogenuhličitanem sodným a/nebo infuzí glukózy a inzulínu, arteriální pH < 7,15 v rámci čisté metabolické acidózy (PaCO2 <35 mmHg) nebo v rámci smíšené acidózy s PaCO2> 50 mmHg bez možnosti snížení této hodnoty PaCO2, akutní přetížení plicní edém generující těžkou hypoxémii vyžadující průtok kyslíku> 5 l/min. u spontánně dýchajících pacientů nebo FiO2 > 50 % u mechanicky (invazivních nebo neinvazivních) ventilovaných k udržení SpO2 > 95 %, navzdory diuretické léčbě.

Design:

Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, otevřená studie porovnávající dvě strategie zahájení RRT z hlediska celkového přežití.

Primární koncový bod:

Celkové přežití, měřené od data randomizace do data úmrtí, bez ohledu na příčinu. Minimální doba sledování každého pacienta bude 60 dní.

Sekundární koncové body:

Míra přežití v den 28, procento pacientů vyžadujících, kteří nevyžadovali RRT v rámci „odložené“ strategie, doba do ukončení terapie RRT, míra nežádoucích příhod potenciálně souvisejících s AKI nebo s RRT (např. komplikace související s RRT katetrem, krvácení v důsledku antikoagulace potřebné pro RRT atd...), četnost nozokomiálních infekcí, počet dnů bez ventilátoru, dnů bez RRT a dnů bez vazopresorů, délka pobytu na JIP a v nemocnici, míra omezení léčby z důvodu marnosti, celk. náklady na spotřební materiál (včetně RRT katétrů a linek mimo jiné) související s RRT mezi dnem 1 a dnem 28.

Počet požadovaných předmětů:

Předpokládali jsme, že „zpožděná“ strategie by se ukázala být prospěšná pro pacienty a promítla by se do zvýšeného přežití. Studie je navržena tak, aby prokázala nadřazenost (a nikoli neméněcennost) této strategie nad tou „ranou“.

Míra 60denního přežití se strategií „brzy“ se odhaduje na 45 %. Je nutné zahrnout 620 pacientů (310 na rameno), aby bylo dosaženo 90% síly k detekci zlepšení přežití o 14 % v 60. den se strategií „zpoždění“ (log-rank two tailed test, globální hladina významnosti 5 % ), se dvěma zaslepenými průběžnými analýzami nezávislými pozorovateli u 90 a 180 úmrtí (skupinový sekvenční přístup podle O'Brien-Fleminga) a odhadovanou mírou předčasného ukončení studia 10 %.

Délka studia:

Zařazení: 18 měsíců Minimální účast každého pacienta: 60 dní Analýza a zpráva: 10 měsíců