Inicjacja sztucznej nerki w urazie nerek (AKIKI)

Tło:

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest częstym powikłaniem u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Terapia nerkozastępcza (RRT) jest głównym leczeniem wspomagającym AKI. Pomimo postępów w leczeniu RRT, śmiertelność pozostaje wysoka, a czas jej rozpoczęcia pozostaje kwestią otwartą, gdy żadne zaburzenie metaboliczne (ciężka hiperkaliemia lub kwasica metaboliczna) ani duże przeciążenie płynami nie zagrażają krótkoterminowemu rokowaniu. Takie nieprawidłowości wymagają RRT i nie są kryteriami włączenia do naszego badania. Podczas gdy wiele badań koncentrowało się na metodach RRT, żadne prospektywne randomizowane badanie nie oceniało kryteriów rozpoczęcia RRT na OIT przy braku wyżej wymienionych zaburzeń zagrażających życiu. Innymi słowy, nie wiadomo, czy czas trwania skąpomoczu/bezmoczu i/lub wartości stężenia mocznika/kreatyniny w surowicy są odpowiednim wskazaniem do RRT. Biorąc pod uwagę brak danych wysokiej jakości, nie jest zaskakujące, że badanie praktyk wykazało duże zróżnicowanie w czasie rozpoczęcia RRT i że nie można było sformułować dokładnych wytycznych na podstawie zaleceń ekspertów co do optymalnego rozpoczęcia RRT, przeprowadzając randomizowane badanie kontrolowane czas RRT zarówno pożądany, jak i etyczny.

Cel:

Głównym celem pracy jest porównanie dwóch strategii rozpoczęcia RRT pod kątem przeżycia całkowitego u chorych na OIT (wentylowanych mechanicznie i/lub otrzymujących wlew katecholamin) z ciężkim AKI zdefiniowanym w klasyfikacji RIFLE F. Ci pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących strategii:

1. „wczesna” strategia, w której RRT rozpoczyna się natychmiast po udokumentowaniu statusu RIFLE F
2. strategia „opóźniona”, w której RRT (u pacjentów, u których występuje również niewydolność nerek typu RIFLE F) rozpoczyna się tylko w przypadku wystąpienia jednego lub więcej z następujących zdarzeń („kryteria alarmowe”): skąpomocz lub anuria trwające dłużej niż 72 godziny po randomizacja, stężenie mocznika w surowicy > 40 mmol/l, stężenie potasu w surowicy > 6 mmol/l, stężenie potasu w surowicy > 5,5 mmol/l utrzymujące się pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia zachowawczego co najmniej wodorowęglanem sodu i/lub wlewem glukozy-insuliny, tętnicze pH < 7,15 w przebiegu czystej kwasicy metabolicznej (PaCO2 <35 mmHg) lub w przebiegu kwasicy mieszanej z PaCO2 > 50 mmHg bez możliwości obniżenia tej wartości PaCO2, ostry przeciążeniowy obrzęk płuc powodujący ciężką hipoksemię wymagającą przepływu tlenu > 5L/min u pacjentów oddychających spontanicznie lub FiO2 > 50% u wentylowanych mechanicznie (inwazyjnie lub nieinwazyjnie) w celu utrzymania SpO2 > 95% pomimo leczenia moczopędnego.

Projekt:

Prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie porównujące dwie strategie inicjacji RRT pod względem całkowitego przeżycia.

Główny punkt końcowy:

Całkowite przeżycie, mierzone od daty randomizacji do daty zgonu, niezależnie od przyczyny. Minimalny okres obserwacji każdego pacjenta wyniesie 60 dni.

Drugorzędowe punkty końcowe:

Wskaźnik przeżycia w dniu 28, odsetek pacjentów wymagających, którzy nie wymagali RRT w strategii „opóźnionej”, czas do zaprzestania RRT, odsetek zdarzeń niepożądanych potencjalnie związanych z AKI lub RRT (np. powikłania RRT związane z cewnikiem, krwotok z powodu antykoagulacji wymaganej do RRT itp…), częstość zakażeń szpitalnych, liczba dni bez respiratora, dni bez RRT i dni bez leków wazopresyjnych, długość pobytu na OIT i w szpitalu, wskaźnik ograniczeń leczenia z powodu nieskuteczności, suma koszt materiałów eksploatacyjnych (w tym m.in. cewników i linii RRT) związanych z RRT między dniem 1 a dniem 28.

Wymagana liczba przedmiotów:

Postawiliśmy hipotezę, że „opóźniona” strategia okaże się korzystna dla pacjentów i przełoży się na zwiększenie przeżywalności. Badanie ma na celu udowodnienie wyższości (a nie niegorszości) tej strategii nad „wczesną”.

Szacuje się, że 60-dniowy wskaźnik przeżycia przy „wczesnej” strategii wynosi 45%. Konieczne jest włączenie 620 pacjentów (310 na ramię), aby uzyskać moc 90% do wykrycia poprawy przeżycia o 14% w dniu 60 ze strategią „opóźnioną” (log-rank dwustronny test, globalny poziom istotności 5% ), z dwoma ślepymi analizami pośrednimi przeprowadzonymi przez niezależnych obserwatorów przy 90 i 180 zgonach (sekwencyjne podejście grupowe O'Briena-Fleminga) i szacowanym współczynnikiem rezygnacji wynoszącym 10%.

Czas trwania nauki:

Włączenie: 18 miesięcy Minimalny udział każdego pacjenta: 60 dni Analiza i raport: 10 miesięcy