Artificiell njurinitiering vid njurskada (AKIKI)

Bakgrund:

Akut njurskada (AKI) är en vanlig komplikation hos patienter på intensivvårdsavdelningar (ICU). Njurersättningsterapi (RRT) är den huvudsakliga stödjande behandlingen av AKI. Trots framsteg i RRT-hanteringen är dödligheten fortsatt hög och tidpunkten för dess initiering är fortfarande öppen för debatt när ingen metabol störning (svår hyperkalemi eller metabol acidos) eller större vätskeöverbelastning hotar kortsiktig prognos. Sådana avvikelser kräver RRT och är icke-inklusionskriterier i vår studie. Medan många studier har fokuserat på RRT-modaliteter, har ingen prospektiv randomiserad studie utvärderat kriterierna för att initiera RRT på intensivvårdsavdelning i frånvaro av de ovan nämnda livshotande sjukdomarna. Med andra ord, huruvida varaktigheten av oliguri/anuri och/eller värdet av serumurea/kreatinin är en adekvat indikation för RRT är okänt. Med tanke på bristen på högkvalitativa data är det inte förvånande att en undersökning av praxis visade stor variation i tidpunkten för RRT-initiering och att inga exakta riktlinjer kunde dras av expertrekommendationer för den optimala starten av RRT, vilket gjorde en randomiserad kontrollerad studie av tidpunkten för RRT både önskvärd och etisk.

Mål:

Huvudsyftet med denna studie är att jämföra två strategier för RRT-initiering i termer av total överlevnad hos ICU-patienter (mekaniskt ventilerade och/eller som får katekolamininfusion) med svår AKI definierad som RIFLE F-klassificering. Dessa patienter kommer att slumpmässigt fördelas till en av följande strategier:

1. en "tidig" strategi där RRT startas omedelbart när en RIFLE F-status dokumenteras
2. en "fördröjd" strategi där RRT (hos patienter som också uppvisar RIFLE njursvikt) startas endast vid inträffande av en eller flera av följande händelser ("Alert Criteria"): oliguri eller anuri som varar i mer än 72 timmar efter randomisering, serum ureakoncentration > 40 mmol /L, serumkaliumkoncentration > 6 mmol /L, serumkaliumkoncentration > 5,5 mmol /L som kvarstår trots väl genomförd medicinsk behandling med åtminstone natriumbikarbonat och/eller glukos-insulininfusion, arteriell pH < 7,15 i samband med ren metabol acidos (PaCO2 <35 mmHg) eller i samband med blandad acidos med PaCO2> 50 mmHg utan möjlighet att sänka detta PaCO2-värde, akut överbelastning lungödem som genererar allvarlig hypoxemi som kräver syreflöde> 5L/min hos spontanandande patienter eller FiO2> 50 % i mekaniskt (invasiv eller icke-invasiv) ventilerad för att bibehålla SpO2> 95 %, trots diuretikabehandling.

Design:

Prospektiv, multicenter, randomiserad, öppen studie som jämför två RRT-initieringsstrategier när det gäller total överlevnad.

Primär slutpunkt:

Total överlevnad, mätt från randomiseringsdatum till dödsdatum, oavsett orsak. Den minsta varaktigheten för varje patients uppföljning är 60 dagar.

Sekundära slutpunkter:

Överlevnadsfrekvens vid dag 28, procentandel av patienter som behövde som inte behövde RRT i den "fördröjda" strategin, tiden tills RRT-behandlingen upphör, frekvensen av biverkningar som potentiellt är relaterade till AKI eller RRT (t.ex. RRT-kateterrelaterade komplikationer, blödning på grund av antikoagulering som krävs för RRT etc...), frekvens av nosokomiala infektioner, antal ventilatorfria dagar med RRT-fria dagar och fria dagar med vasopressorer, vistelsetid på ICU och sjukhus, frekvens av begränsningar av behandling för meningslöshet, totalt kostnad för förbrukningsvaror (inklusive bland annat RRT-katetrar och linjer) relaterade till RRT mellan dag 1 och dag 28.

Antal ämnen som krävs:

Vi antog att den "fördröjda" strategin skulle visa sig vara fördelaktig för patienterna och skulle leda till ökad överlevnad. Studien är utformad för att bevisa överlägsenhet (och inte noninferiority) av denna strategi över den "tidiga".

60 dagars överlevnadsgrad med den "tidiga" strategin uppskattas till 45 %. Det är nödvändigt att inkludera 620 patienter (310 per arm) för att få en styrka på 90 % för att upptäcka en överlevnadsförbättring på 14 % på dag 60 med den "fördröjda" strategin (log-rank two tailed test, global signifikansnivå på 5 % ), med två blinda interimsanalyser av oberoende observatörer vid 90 och 180 dödsfall (gruppsekventiell ansats från O'Brien-Fleming), och en uppskattad avhoppsfrekvens på 10%.

Studietid:

Inklusive: 18 månader Minsta deltagande för varje patient: 60 dagar Analys och rapport: 10 månader