Kunstig nyreinitiering ved nyreskade (AKIKI)

Bakgrunn:

Akutt nyreskade (AKI) er en vanlig komplikasjon hos pasienter med intensivavdeling (ICU). Nyreerstatningsterapi (RRT) er den viktigste støttende behandlingen av AKI. Til tross for fremgang i RRT-behandling, forblir dødeligheten høy og tidspunktet for igangsettingen er åpen for debatt når ingen metabolsk forstyrrelse (alvorlig hyperkalemi eller metabolsk acidose) eller større væskeoverbelastning truer kortsiktig prognose. Slike abnormiteter krever RRT og er ikke-inkluderingskriterier for vår studie. Mens mange studier har fokusert på RRT-modaliteter, har ingen prospektiv randomisert studie evaluert kriteriene for å starte RRT på intensivavdeling i fravær av de ovennevnte livstruende lidelsene. Med andre ord, om varigheten av oliguri/anuri og/eller verdien av serumurea/kreatinin er en tilstrekkelig indikasjon for RRT er ukjent. Gitt mangelen på data av høy kvalitet, er det ikke overraskende at undersøkelser av praksis viste stor variasjon i tidspunktet for RRT-initiering og at ingen presise retningslinjer kunne trekkes av ekspertanbefaling for optimal start av RRT, noe som gjorde en randomisert kontrollert studie av timing av RRT både ønskelig og etisk.

Objektiv:

Hovedmålet med denne studien er å sammenligne to strategier for RRT-initiering når det gjelder total overlevelse hos ICU-pasienter (mekanisk ventilert og/eller som mottar katekolamininfusjon) med alvorlig AKI definert som RIFLE F-klassifisering. Disse pasientene vil bli tilfeldig allokert til en av følgende strategier:

1. en "tidlig" strategi hvor RRT startes umiddelbart når en RIFLE F-status er dokumentert
2. en "forsinket" strategi der RRT (hos pasienter som også har RIFLE nyresvikt) startes kun ved forekomst av en eller flere av følgende hendelser ("Alert Criteria"): oliguri eller anuri som varer i mer enn 72 timer etter randomisering, serum ureakonsentrasjon > 40 mmol /L, serumkaliumkonsentrasjon > 6 mmol /L, serumkaliumkonsentrasjon > 5,5 mmol /L som vedvarer til tross for godt utført medisinsk behandling med minst natriumbikarbonat og/eller glukose-insulin infusjon, arteriell pH < 7,15 i sammenheng med ren metabolsk acidose (PaCO2 <35 mmHg) eller i sammenheng med blandet acidose med PaCO2> 50 mmHg uten mulighet for å senke denne PaCO2-verdien, akutt overbelastning lungeødem som genererer alvorlig hypoksemi som krever oksygenstrøm > 5L/min. hos pasienter som puster spontant eller FiO2> 50 % i mekanisk (invasiv eller ikke-invasiv) ventilert for å opprettholde SpO2> 95 %, til tross for diuretikabehandling.

Design:

Prospektiv, multisenter, randomisert, åpen studie som sammenligner to RRT-initieringsstrategier når det gjelder total overlevelse.

Primært endepunkt:

Samlet overlevelse, målt fra randomiseringsdato til dødsdato, uavhengig av årsak. Minimumsvarigheten av hver pasients oppfølging vil være 60 dager.

Sekundære endepunkter:

Overlevelsesrate på dag 28, prosentandel av pasienter som trengte som ikke trengte RRT i den "forsinkede" strategien, tid til seponering av RRT-behandling, frekvens av uønskede hendelser som potensielt er relatert til AKI eller RRT (f.eks. RRT kateterrelaterte komplikasjoner, blødning på grunn av antikoagulasjon som kreves for RRT osv.), rate av nosokomiale infeksjoner, antall respiratorfrie dager med RRT-frie dager og vasopressorfrie dager, liggetid på intensivavdeling og sykehus, rate av begrensninger av behandling for nytteløshet, totalt kostnad for forbruksvarer (inkludert blant annet RRT-katetre og linjer) relatert til RRT mellom dag 1 og dag 28.

Antall emner som kreves:

Vi antok at den "forsinkede" strategien ville vise seg gunstig for pasientene og ville føre til økt overlevelse. Studien er designet for å bevise overlegenhet (og ikke ikke-underlegenhet) til denne strategien over den "tidlige".

60 dagers overlevelsesraten med den "tidlige" strategien er estimert til å være 45 %. Det er nødvendig å inkludere 620 pasienter (310 per arm) for å oppnå en styrke på 90 % for å oppdage en overlevelsesforbedring på 14 % på dag 60 med "forsinket" strategi (log-rang to-tailed test, globalt signifikansnivå på 5 % ), med to blinde midlertidige analyser av uavhengige observatører ved 90 og 180 dødsfall (gruppesekvensiell tilnærming til O'Brien-Fleming), og en estimert frafallsrate på 10%.

Studiets varighet:

Inkludering: 18 måneder Minimum deltakelse for hver pasient: 60 dager Analyse og rapport: 10 måneder