Iniciação do Rim Artificial na Lesão Renal (AKIKI)

Fundo:

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI). A terapia renal substitutiva (TRS) é o principal tratamento de suporte da LRA. Apesar do progresso no manejo da TRS, a mortalidade permanece alta e o momento de seu início permanece aberto ao debate quando nenhum distúrbio metabólico (hipercalemia grave ou acidose metabólica) ou grande sobrecarga hídrica ameaça o prognóstico de curto prazo. Tais anormalidades exigem TRS e são critérios de não inclusão em nosso estudo. Enquanto muitos estudos se concentraram nas modalidades de TRS, nenhum estudo prospectivo randomizado avaliou os critérios para iniciar a TRS na UTI na ausência dos distúrbios com risco de vida mencionados acima. Em outras palavras, não se sabe se a duração da oligúria/anúria e/ou o valor da ureia/creatinina sérica são uma indicação adequada para TRS. Dada a falta de dados de alta qualidade, não é de surpreender que a pesquisa de práticas tenha mostrado ampla variação no momento do início da TRS e que nenhuma orientação precisa possa ser traçada por recomendação de especialistas quanto ao início ideal da TRS, fazendo um estudo controlado randomizado de tempo de TSR desejável e ético.

Objetivo:

O principal objetivo deste estudo é comparar duas estratégias de início de TRS em termos de sobrevida global em pacientes de UTI (mecanicamente ventilados e/ou recebendo infusão de catecolaminas) com LRA grave definida como classificação RIFLE F. Esses pacientes serão alocados aleatoriamente para uma das seguintes estratégias:

1. uma estratégia "precoce" em que o RRT é iniciado imediatamente quando um status RIFLE F é documentado
2. uma estratégia "tardia" em que a TRS (em pacientes que também apresentam insuficiência renal RIFLE F) é iniciada apenas em caso de ocorrência de um ou mais dos seguintes eventos ("Critérios de Alerta"): oligúria ou anúria com duração superior a 72 horas após randomização, concentração sérica de uréia > 40 mmol/L, concentração sérica de potássio > 6 mmol/L, concentração sérica de potássio > 5,5 mmol/L que persiste apesar de tratamento médico bem conduzido com pelo menos bicarbonato de sódio e/ou infusão de glicose-insulina, arterial pH < 7,15 em contexto de acidose metabólica pura (PaCO2 <35 mmHg) ou em contexto de acidose mista com PaCO2 > 50 mmHg sem possibilidade de baixar este valor de PaCO2, edema agudo de sobrecarga pulmonar gerando hipoxemia grave com necessidade de fluxo de oxigênio > 5L/min em pacientes com respiração espontânea ou FiO2> 50% em ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) para manter SpO2> 95%, apesar da terapia diurética.

Projeto:

Ensaio prospectivo, multicêntrico, randomizado, aberto comparando duas estratégias de iniciação de TRS em termos de sobrevida global.

Ponto final primário:

Sobrevida global, medida desde a data da randomização até a data do óbito, independentemente da causa. A duração mínima do acompanhamento de cada paciente será de 60 dias.

Pontos de extremidade secundários:

Taxa de sobrevida no dia 28, porcentagem de pacientes que necessitaram que não precisaram de TRS na estratégia "atrasada", tempo até a interrupção da terapia de TRS, taxa de eventos adversos potencialmente relacionados à IRA ou à TRS (por exemplo, complicações relacionadas ao cateter RRT, hemorragia devido a necessidade de anticoagulação para TRS etc...), taxa de infecções nosocomiais, número de dias sem ventilador, dias sem TRS e dias sem vasopressores, tempo de permanência na UTI e no hospital, taxa de limitações de tratamento por futilidade, total custo de consumíveis (incluindo cateteres e linhas RRT, entre outros) relacionados à TRS entre o dia 1 e o dia 28.

Número de disciplinas necessárias:

Nossa hipótese é que a estratégia "atrasada" seria benéfica para os pacientes e se traduziria em aumento da sobrevida. O estudo visa provar a superioridade (e não a não inferioridade) dessa estratégia sobre a "precoce".

A taxa de sobrevivência de 60 dias com a estratégia "precoce" é estimada em 45%. É necessário incluir 620 pacientes (310 por braço) para obter um poder de 90% para detectar uma melhora na sobrevida de 14% no dia 60 com a estratégia "atrasada" (teste bicaudal de log-rank, nível de significância global de 5% ), com duas análises intermediárias cegas por observadores independentes em 90 e 180 mortes (abordagem sequencial de grupo de O'Brien-Fleming) e uma taxa de abandono estimada de 10%.

Duração do estudo:

Inclusão: 18 meses Participação mínima de cada paciente: 60 dias Análise e laudo: 10 meses