Kunstig nyreinitiering ved nyreskade (AKIKI)

Baggrund:

Akut nyreskade (AKI) er en almindelig komplikation hos patienter med intensiv afdeling (ICU). Nyreudskiftningsterapi (RRT) er den vigtigste understøttende behandling af AKI. På trods af fremskridt i RRT-behandling forbliver dødeligheden høj, og tidspunktet for dets påbegyndelse er åben for debat, når ingen metabolisk lidelse (svær hyperkaliæmi eller metabolisk acidose) eller større væskeoverbelastning truer kortsigtet prognose. Sådanne abnormiteter kræver RRT og er ikke-inklusionskriterier for vores undersøgelse. Mens mange undersøgelser har fokuseret på RRT-modaliteter, har ingen prospektiv randomiseret undersøgelse evalueret kriterierne for påbegyndelse af RRT på ICU i fravær af de ovennævnte livstruende lidelser. Med andre ord, om varigheden af ​​oliguri/anuri og/eller værdien af ​​serumurinstof/kreatinin er en tilstrækkelig indikation for RRT er ukendt. I betragtning af manglen på data af høj kvalitet er det ikke overraskende, at undersøgelse af praksis viste stor variation i tidspunktet for RRT-initiering, og at ingen præcise retningslinjer kunne drages af ekspertanbefaling med hensyn til den optimale start af RRT, hvilket lavede en randomiseret kontrolleret undersøgelse af timing af RRT både ønskelig og etisk.

Objektiv:

Hovedformålet med denne undersøgelse er at sammenligne to strategier for RRT-initiering med hensyn til samlet overlevelse hos ICU-patienter (mekanisk ventilerede og/eller modtager katekolamininfusion) med svær AKI defineret som RIFLE F-klassificering. Disse patienter vil blive tilfældigt allokeret til en af ​​følgende strategier:

1. en "tidlig" strategi, hvor RRT startes med det samme, når en RIFLE F-status er dokumenteret
2. en "forsinket" strategi, hvor RRT (hos patienter, der også har RIFLE nyresvigt) kun startes i tilfælde af forekomst af en eller flere af følgende hændelser ("Alert Criteria"): oliguri eller anuri, der varer i mere end 72 timer efter randomisering, serumurinstofkoncentration > 40 mmol/L, serumkaliumkoncentration > 6 mmol/L, serumkaliumkoncentration > 5,5 mmol/L, der fortsætter trods veludført medicinsk behandling med mindst natriumbicarbonat og/eller glucose-insulin infusion, arteriel pH < 7,15 i forbindelse med ren metabolisk acidose (PaCO2 <35 mmHg) eller i sammenhæng med blandet acidose med PaCO2> 50 mmHg uden mulighed for at sænke denne PaCO2-værdi, akut overbelastning lungeødem, der genererer alvorlig hypoxæmi, der kræver iltflow> 5L/min. hos spontant vejrtrækningspatienter eller FiO2> 50 % i mekanisk (invasiv eller ikke-invasiv) ventileret for at opretholde SpO2> 95 %, trods diuretikabehandling.

Design:

Prospektivt, multicenter, randomiseret, åbent forsøg, der sammenligner to RRT-initieringsstrategier med hensyn til samlet overlevelse.

Primært endepunkt:

Samlet overlevelse, målt fra randomiseringsdatoen til dødsdatoen, uanset årsagen. Minimumsvarigheden af ​​hver patients opfølgning vil være 60 dage.

Sekundære endepunkter:

Overlevelsesrate på dag 28, procentdel af patienter, der krævede, som ikke krævede RRT i den "forsinkede" strategi, tid indtil ophør af RRT-behandling, frekvensen af ​​bivirkninger, der potentielt er relateret til AKI eller til RRT (f.eks. RRT kateter-relaterede komplikationer, blødning på grund af antikoagulering påkrævet til RRT osv...), antallet af nosokomielle infektioner, antallet af ventilatorfrie dage med RRT-frie dage og frie dage for vasopressorer, varigheden af ​​liggetid på intensivafdeling og hospital, antallet af begrænsninger af behandling for nytteløshed, i alt omkostninger til forbrugsvarer (inklusive RRT-katetre og linjer blandt andre) relateret til RRT mellem dag 1 og dag 28.

Antal nødvendige fag:

Vi antog, at den "forsinkede" strategi ville vise sig at være gavnlig for patienterne og ville udmønte sig i øget overlevelse. Undersøgelsen er designet til at bevise overlegenhed (og ikke noninferiority) af denne strategi i forhold til den "tidlige".

60 dages overlevelsesraten med den "tidlige" strategi anslås at være 45%. Det er nødvendigt at inkludere 620 patienter (310 pr. arm) for at opnå en styrke på 90 % for at detektere en overlevelsesforbedring på 14 % på dag 60 med den "forsinkede" strategi (log-rang to-halede test, globalt signifikansniveau på 5 % ), med to blinde interimsanalyser af uafhængige observatører ved 90 og 180 dødsfald (gruppesekventiel tilgang fra O'Brien-Fleming) og en estimeret frafaldsrate på 10 %.

Studiets varighed:

Inklusion: 18 måneder Minimum deltagelse af hver patient: 60 dage Analyse og rapport: 10 måneder