Iniciación de Riñón Artificial en Daño Renal (AKIKI)

Fondo:

La lesión renal aguda (IRA) es una complicación común en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). La terapia de reemplazo renal (TRR) es el principal tratamiento de apoyo de la LRA. A pesar de los avances en el manejo de la TRS, la mortalidad sigue siendo alta y el momento de su inicio permanece abierto a debate cuando ningún trastorno metabólico (hiperpotasemia grave o acidosis metabólica) o una sobrecarga importante de líquidos amenazan el pronóstico a corto plazo. Tales anomalías exigen TRS y son criterios de no inclusión de nuestro estudio. Mientras que muchos estudios se han centrado en las modalidades de TRS, ningún estudio prospectivo aleatorizado ha evaluado los criterios para iniciar el TRS en la UCI en ausencia de los trastornos potencialmente mortales mencionados anteriormente. En otras palabras, se desconoce si la duración de la oliguria/anuria y/o el valor de la urea/creatinina sérica son una indicación adecuada para TRS. Dada la falta de datos de alta calidad, no es sorprendente que la encuesta de prácticas mostrara una amplia variación en el momento del inicio de la TRS y que no se pudieran establecer pautas precisas por recomendación de expertos en cuanto al inicio óptimo de la TRR, haciendo un estudio controlado aleatorio de el momento oportuno de la RRT tanto deseable como ético.

Objetivo:

El objetivo principal de este estudio es comparar dos estrategias de inicio de TRS en términos de supervivencia global en pacientes de UCI (ventilados mecánicamente y/o recibiendo infusión de catecolaminas) con FRA grave definida como clasificación RIFLE F. Estos pacientes serán asignados aleatoriamente a una de las siguientes estrategias:

1. una estrategia "temprana" en la que el RRT se inicia inmediatamente cuando se documenta un estado RIFLE F
2. una estrategia "diferida" en la que se inicia TRS (en pacientes que además presentan insuficiencia renal RIFLE F) sólo en caso de aparición de uno o más de los siguientes eventos ("Criterios de Alerta"): oliguria o anuria de más de 72 horas de duración aleatorización, concentración sérica de urea > 40 mmol/L, concentración sérica de potasio > 6 mmol/L, concentración sérica de potasio > 5,5 mmol/L que persiste a pesar del tratamiento médico bien realizado con al menos bicarbonato de sodio y/o infusión de glucosa e insulina, arterial pH < 7,15 en el contexto de acidosis metabólica pura (PaCO2 < 35 mmHg) o en el contexto de acidosis mixta con PaCO2 > 50 mmHg sin posibilidad de bajar este valor de PaCO2, sobrecarga aguda edema pulmonar generando hipoxemia severa requiriendo flujo de oxígeno > 5L/min en pacientes con respiración espontánea o FiO2> 50% en ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) para mantener SpO2> 95%, a pesar de la terapia con diuréticos.

Diseño:

Ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto que compara dos estrategias de inicio de TRS en términos de supervivencia global.

Variable principal:

Supervivencia global, medida desde la fecha de aleatorización hasta la fecha de muerte, independientemente de la causa. La duración mínima del seguimiento de cada paciente será de 60 días.

Puntos finales secundarios:

Tasa de supervivencia al día 28, porcentaje de pacientes que requirieron TRS en la estrategia "diferida", tiempo hasta el cese de la terapia de TRS, tasa de eventos adversos potencialmente relacionados con el DRA o con la TRS (p. ej., complicaciones relacionadas con el catéter de TRS, hemorragia por anticoagulación necesaria para TRS, etc…), tasa de infecciones nosocomiales, número de días sin ventilador de días sin TSR y de días sin vasopresores, tiempo de estancia en UCI y hospital, tasa de limitaciones del tratamiento por futilidad, total costo de los consumibles (incluidos los catéteres y líneas de TSR, entre otros) relacionados con el TSR entre el día 1 y el día 28.

Número de materias requeridas:

Presumimos que la estrategia "retrasada" resultaría beneficiosa para los pacientes y se traduciría en una mayor supervivencia. El estudio está diseñado para probar la superioridad (y no la no inferioridad) de esta estrategia sobre la "temprana".

Se estima que la tasa de supervivencia a los 60 días con la estrategia "temprana" es del 45%. Es necesario incluir 620 pacientes (310 por brazo) para obtener una potencia del 90 % para detectar una mejora de la supervivencia del 14 % al día 60 con la estrategia "retrasada" (prueba de dos colas de log-rank, nivel de significación global del 5 % ), con dos análisis intermedios ciegos realizados por observadores independientes en 90 y 180 muertes (enfoque secuencial grupal de O'Brien-Fleming), y una tasa de abandono estimada del 10%.

Duración de estudio:

Inclusión: 18 meses Participación mínima de cada paciente: 60 días Análisis e informe: 10 meses