Les effets du lévosimendan pendant la chirurgie de la valve mitrale

Introduction:

Les propriétés vasodilatatrices coronaires et périphériques du lévosimendan ont récemment été étudiées chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Il est considéré comme une alternative prometteuse aux agents inotropes conventionnels pour les patients à faible FEVG. Cependant, les effets du lévosimendan sur les fonctions rénales chez les patients subissant des chirurgies à cœur ouvert avec CEC ne sont pas bien étudiés dans les essais cliniques randomisés.

L'objectif principal de notre étude était d'étudier les effets du lévosimendan sur la fonction 1-rénale en évaluant les valeurs de créatinine sérique (mg/dL) et en calculant les taux de filtration glomérulaire estimés (DFGe) (ml/min/1,73 m2).

Notre objectif secondaire était de déterminer les résultats cliniques, y compris ;

1-nécessité d'une thérapie de remplacement rénal (RRT) chez les patients à faible fraction d'éjection subissant une réparation de la valve mitrale ou une chirurgie de remplacement avec circulation extracorporelle (PCP).

Les critères d'inclusion et d'exclusion comprennent ceux énumérés ci-dessous. Les patients inclus dans l'étude avaient un diagnostic d'insuffisance valvulaire mitrale avec ou sans coronaropathie et une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 45 %.

Les critères d'exclusion étaient l'angor instable, le diabète sucré traité par insuline, les signes cliniques d'insuffisance rénale aiguë ou chronique (créatinine sérique (sCr) > 1,5 mg/dL), une maladie hépatique sévère (alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase > 100 U litre/L), maladie pulmonaire obstructive chronique sévère (volume expiré forcé en 1 s < 50 % de la valeur prévue ou < 2,0 litres), antécédents de pontage aortocoronarien (PAC) ou d'infarctus du myocarde (IM) au cours du mois précédent, opérations urgentes, patients sur support inotrope avant opération, maladie valvulaire aortique et endocardite infectieuse.

Le protocole d'étude :

Les patients seront randomisés en deux groupes. La randomisation en deux groupes a été effectuée à l'aide d'enveloppes scellées et des devoirs numérotés séquentiellement du participant qui seront dissimulés dans une enveloppe et qui seront ouverts après l'induction de l'anesthésie par un personnel soignant. Les observateurs seront aveuglés au protocole inotrope. Les soignants ne seront pas mis en aveugle, mais ils ne participeront pas à la collecte ou à l'interprétation des données.

Dans le groupe lévosimendan, une charge de lévosimendan (6 μg/kg) sera administrée après retrait du clamp aortique, suivie d'une perfusion de lévosimendan à la dose de 0,1 μg/kg/min en plus du traitement inotrope standard (un ou plusieurs agents dont la dobutamine, l'épinéphrine ou la noradrénaline) pendant 24 heures. Dans le groupe témoin, seule une thérapie inotrope standard sera administrée.

La nécessité d'une thérapie de remplacement rénal (RRT) sera fournie à tous les patients selon les critères suivants : 1- lorsque la production d'urine était inférieure à 100 ml au cours des 8 dernières heures, 2- sans réponse à une dose intraveineuse de 50 mg de furosémide, 3 - la concentration de sodium dans l'urine doit être > 40 milliéquivalent/litre (mEq/L) avant l'administration de furosémide, 4- taux d'azote uréique sanguin (BUN) > 50 mg/dl 5- présence supplémentaire d'un ou plusieurs des facteurs suivants tels que ; a- augmentation du taux de créatinine sérique > 50 % par rapport à la valeur préopératoire, b- présence d'acidose métabolique, c- présence d'hypervolémie, d- présence d'hyperkaliémie (taux d'ions potassium > 5 Meq/L).

Les paramètres de l'étude :

Les données démographiques comprennent; âge, poids, taille, indice de masse corporelle et sexe. Les facteurs de risque cardiovasculaire comprenant ; le diabète sucré, l'hypertension, l'hypercholestérolémie, l'obésité, les antécédents de tabagisme ainsi que les antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique et de maladie vasculaire périphérique ont été recherchés.

Des données échocardiographiques ont été réalisées pour évaluer la fraction d'éjection et les fonctions valvulaires par le même cardiologue à l'aide d'un appareil d'échocardiographie Vivid 3 (Healthcare General Electronics, Hambourg, Allemagne) avant l'opération et la première heure, 12 et 24 heures après l'opération.

L'hypertension pulmonaire (PH) est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (MPAP) > 25 mmHg au repos. Le diagnostic d'HTP repose sur la mesure directe de la PAP moyenne par cathétérisme cardiaque droit. Cependant, nous avons utilisé l'étude échocardiographique Doppler pour fournir une estimation de la pression systolique de l'artère pulmonaire (PASP) et la PAP moyenne est calculée avec la formule : PAP moyenne = 0,65 PASP + 0,55 mmHg.

Le risque d'opération sera évalué à l'aide de l'échelle européenne d'évaluation du risque d'opération cardiaque (EuroSCORE).

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie comme une augmentation de la créatinine sérique par rapport au départ de > 50 % dans les 48 heures suivant l'opération.

Les niveaux de SCR seront recueillis les jours 1, 3 et 10 préopératoires et postopératoires et le DFGe sera calculé selon l'équation abrégée de modification du régime alimentaire dans les maladies rénales (MDRD).