Évaluation hémodynamique non invasive dans l'hypertension (FINE-PATH)

L'IMPORTANCE DU PROJET. L'hypertension artérielle (AH) est un problème social et économique clinique important et un facteur de risque majeur de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rénale et d'accident vasculaire cérébral. Le risque de dommages aux organes peut être considérablement réduit simplement en contrôlant correctement la pression artérielle (TA). Dans la pathogenèse de l'AH, l'augmentation de la TA est le résultat de mécanismes complexes i. e. rétention d'eau, résistance vasculaire accrue et fonction cardiaque hyperkinétique. La cardiographie par impédance (ICG) est une méthode simple, sûre et non invasive de surveillance hémodynamique qui permet une évaluation simultanée de i. e. BP, index cardiaque, fréquence cardiaque, contenu liquidien dans la poitrine et résistance vasculaire systémique. Les études menées jusqu'à présent (y compris les propres études du demandeur) ont démontré que l'ICG permettait une meilleure sélection des médicaments et de leurs doses dans l'observation à court terme.

L'effet détaillé d'une telle stratégie de traitement n'a pas été évalué jusqu'à présent dans l'observation à long terme et pour d'autres paramètres cliniquement pertinents, tels que la pression artérielle centrale, l'hypertrophie ventriculaire gauche, la vitesse de l'onde de pouls, les troubles métaboliques, les paramètres de l'équilibre antioxydant-oxydatif et fonction endothéliale. Sans aucun doute, une telle évaluation peut être d'une grande importance dans l'évaluation des mécanismes physiopathologiques complexes associés à l'hémodynamique cardiovasculaire. On s'attend à ce que les résultats de cette étude réalisée dans un groupe représentant une large population de patients hypertendus permettent une évaluation hautement objective et multiparamétrique de l'utilité de l'ICG dans le traitement hypotenseur. Les conclusions peuvent être cliniquement, socialement et économiquement importantes, notamment en termes d'efficacité et de continuité du traitement chez les patients atteints d'AH et de prévention primaire des événements cardiovasculaires et des lésions organiques.

LE CONCEPT ET LA CONCEPTION DE L'ÉTUDE.

Les principaux objectifs :

1. Évaluation de l'utilité de la cardiographie par impédance pour optimiser le traitement des patients hypertendus dans le domaine de la réduction et du contrôle de la pression artérielle, des paramètres hémodynamiques, des marqueurs biochimiques et de la qualité de vie.
2. Évaluation des mécanismes physiopathologiques complexes associés à l'hypertension incluant les paramètres hémodynamiques, anthropométriques, psychologiques et biochimiques ainsi que l'effet du traitement antihypertenseur sur ces phénomènes.

Les objectifs spécifiques :

1. Évaluation de la valeur ajoutée de l'algorithme de traitement basé sur l'ICG dans l'optimisation du traitement des patients atteints d'AH dans la réduction et le contrôle de la TA, des marqueurs hémodynamiques, biochimiques et de la qualité de vie.
2. Optimisation de l'algorithme utilisé de traitement antihypertenseur sur la base d'une évaluation clinique multiparamétrique.
3. Détermination des profils hémodynamiques des patients atteints d'AH, y compris l'évaluation clinique multiparamétrique.
4. Évaluation des mécanismes physiopathologiques complexes associés à l'AH, y compris les paramètres hémodynamiques, anthropométriques, psychologiques et biochimiques.
5. Evaluation de l'impact du traitement antihypertenseur sur les valeurs des paramètres hémodynamiques et anthropométriques étudiés, les marqueurs biochimiques et la qualité de vie.

L'étude sera randomisée (1:1), prospective et contrôlée en parallèle avec un traitement conventionnel. Le groupe d'étude comprendra 140 patients des deux sexes, âgés de 18 à 75 ans. Tous les patients subiront un examen détaillé à trois reprises : avant le traitement, puis après 3 et 12 mois de traitement, selon le protocole suivant.

Visite de qualification. Évaluation clinique avec prise en compte des critères d'inclusion et d'exclusion. Présentation des informations sur le projet.

Première visite (après qualification):

• un examen physique portant une attention particulière aux facteurs de risque cardiovasculaire, y compris la mesure de la PA conformément aux recommandations,
• électrocardiogramme standard à 12 dérivations,
• échocardiographie,
• Test de marche de 6 minutes (6-MWT),
• cardiographie par impédance (ICG),
• mesure de la pression artérielle centrale par tonométrie à aplanation,
• mesure de l'index cheville-bras (ABI),
• la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MPAA),
• évaluation de la vasodilatation de l'artère brachiale après ischémie (FMD),
• tests de laboratoire [large gamme],
• tests psychologiques,
• anthropométrie,
• évaluation de l'hémodynamique des vaisseaux rétrobulbaires à l'aide de l'imagerie Doppler couleur (CDI)
• évaluation du risque cardiovasculaire - basée sur l'examen et les résultats des tests de laboratoire.

Lors de la première visite, un traitement antihypertenseur et un traitement non médicamenteux (régime individualisé, perte de poids, activité physique régulière, arrêt du tabac) seront préconisés. Les sujets seront répartis en groupes selon l'ordre aléatoire préétabli (www.randomization.com) :

1. groupe empirique (GE), dans lequel le choix du traitement sera basé sur les données cliniques et les recommandations actuelles ;
2. groupe hémodynamique (HD), dans lequel le choix du traitement sera basé sur les données cliniques et les directives actuelles en tenant compte des paramètres hémodynamiques établis avec la méthode ICG.

Le choix du traitement dans le groupe GE sera effectué par un membre de l'équipe de recherche en aveugle du résultat ICG. Les sujets ne seront pas informés du type d'intervention utilisé. La randomisation dans les groupes d'étude - comme lors de la première visite - sera maintenue pour toutes les visites.

Selon les valeurs de SVRI, CI, HR et TFC, les troubles hémodynamiques sont définis comme : (1) profil hémodynamique avec vasoconstriction excessive (hyperconstrictive, C : en cas de SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) avec une fonction cardiaque hyperdynamique (hyperdynamique, D : CI > 4,2 l/min/m2 et/ou FC > 80/min), (3) avec des caractéristiques de surhydratation (hypervolémique, V : homme - TFC > 34 1/kOhm ; femmes - TFC > 24 1/kOhm), (4) profil hémodynamique équilibré équilibré (B, paramètres hémodynamiques de seuils prédéfinis ci-dessous) - inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine indiqués.

En STEP 1, lorsque le profil hémodynamique du patient sera hyperdynamique - un bêtabloquant sera recommandé, en cas d'hypervolémie -diurétique, en cas d'hyperconstriction - inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (si indice de résistance vasculaire systémique > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine/antagoniste des récepteurs de l'angiotensine avec inhibiteur calcique recommandé). En cas de troubles hémodynamiques complexes, la thérapie combinée sera appliquée.

Le STEP 2 sera réservé aux patients présentant une pression artérielle relativement élevée (réduction attendue ≥ 20/10 mmHg, TA moyenne sur 24 h ≥ 140/90 mmHg) ou lorsque la cardiographie par impédance n'a suggéré qu'un seul trouble hémodynamique. Ils ont été supposés exiger une polythérapie pour cette raison, le deuxième médicament sera ajouté au premier choisi à l'ÉTAPE 1 en combinaisons :

1. bêta-bloquant avec inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine/antagoniste des récepteurs de l'angiotensine ;
2. inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine/antagoniste des récepteurs de l'angiotensine avec diurétique ;
3. diurétique avec inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine/antagoniste des récepteurs de l'angiotensine.

Deuxième visite (après 3 mois de pharmacothérapie) :

• un examen physique portant une attention particulière aux facteurs de risque cardiovasculaire, y compris la mesure de la PA conformément aux recommandations,
• cardiographie par impédance (ICG),
• mesure de la pression artérielle centrale par tonométrie à aplanation,
• la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MPAA),
• tests de laboratoire [gamme étroite],
• tests psychologiques,
• anthropométrie
• évaluation du risque cardiovasculaire - basée sur l'examen et les résultats des tests de laboratoire.

Troisième visite (après 9 mois à compter de la deuxième visite, ou en cas d'hospitalisation pour raisons cardiovasculaires) : éventail d'examens et de tests comme lors de la première visite, Au cours de l'observation, chaque patient aura le droit de contacter l'équipe de recherche sur son propre initiative pour les questions et préoccupations liées à la participation à l'étude ou à son état de santé.

CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPALES MÉTHODES DE RECHERCHE APPLIQUÉE.

Les tests de laboratoire seront effectués au Département de diagnostic de laboratoire de l'Institut médical militaire :

1. [large gamme] : formule sanguine, ionogramme, créatinine, urée, acide urique, alanine aminotransérase et aspartate aminotransérase, créatine kinase (CK, CK-MB), profil lipidique : cholestérol total, cholestérol LDL et HDL, triglycérides, glycémie à jeun, insuline , hémoglobine glycosylée (HbA1C), lipoprotéine (a), leptine, adiponectine ; analyse d'urine, microalbuminurie, homocystéine; protéine C-réactive hautement sensible (hsCRP), coagulogramme, fibrinogène, D-dimère, superoxyde dismutase, inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1, résistine
2. [plage étroite] : numération formule sanguine, ionogramme, créatinine, urée, profil lipidique, glycémie à jeun Cardiographie par impédance (ICG). Sur la base d'enregistrements de repos de 10 minutes d'ICG, l'analyse détaillée des valeurs moyennes des paramètres hémodynamiques sera effectuée pour : la pression artérielle systolique (PAS), la pression artérielle moyenne (PAM), la pression artérielle diastolique (PAD), la pression différentielle (PP ), fréquence cardiaque (FC), volume d'éjection systolique (SV) et index (SI), index cardiaque (IC), indice de résistance vasculaire systémique (SVRI), compliance artérielle totale (TAC) et caractéristiques du flux aortique : indice de vitesse (VI) et l'indice d'accélération (ACI).

L'évaluation finale inclura également la variabilité spectrale des paramètres hémodynamiques (c. e. HR, IC, SV, SVR).

Mesure de la tension artérielle centrale (tonométrie par aplanation). L'évaluation non invasive de la pression artérielle centrale et des paramètres associés sera effectuée à l'aide de la méthode de tonométrie par aplanation (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). Les paramètres dérivés de l'analyse de la forme d'onde de la pression artérielle aortique tels que l'indice d'augmentation aortique (AAI), la pression artérielle centrale (CBP) et la pression pulsée centrale (CPP) seront analysés.

Surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MPAA). Tous les patients inclus dans l'étude subiront une MAPA (Spacelabs 90207 ; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, États-Unis). Les valeurs moyennes de SBP, MBP, DBP, PP (dérivées de la période de 24 h, de la période diurne et nocturne) et les écarts-types correspondants (SD) seront analysés. Comme nombre minimum acceptable de mesures de PA valides, 70 % sont supposés.

Échocardiographie. L'échocardiographie sera réalisée selon les normes en vigueur avec l'utilisation de l'appareil Vivid 7 (GE-Healthcare, USA). Les mesures liées à la taille des cavités cardiaques, à la contractilité et à l'épaisseur de la paroi du ventricule gauche, à la fraction d'éjection et aux troubles de relaxation du ventricule gauche seront évaluées et enregistrées. L'examen comprendra également une imagerie fonctionnelle automatisée (AFI) du ventricule gauche.

Dilatation médiée par le flux (FMD). La mesure sera effectuée le matin, dans une pièce calme après 10 minutes de repos en décubitus dorsal. L'évaluation de l'artère brachiale se fera dans une projection 2-D, 3-5 cm au-dessus de la fosse cubitale, avec la sonde linéaire Doppler de fréquence 8 MHz. La dilatation de l'artère brachiale après l'ischémie sera exprimée en pourcentage de changement du diamètre de l'artère brachiale induit par l'ischémie par rapport au diamètre du vaisseau avant l'ischémie, conformément à la méthodologie généralement acceptée.

Imagerie Doppler couleur (CDI) des vaisseaux rétrobulbaires et examen ophtalmique L'évaluation des vaisseaux rétrobulbaires (arthrose ophtalmique, artère rétinienne centrale ARC et artères ciliaires postérieures courtes (temporales et nasales) TSPCA, NSPCA) de l'œil sélectionné au hasard sera effectuée avec le Sonde linéaire Doppler de fréquence 6-15 MHz (système d'imagerie Doppler couleur LOGIQ 9 ; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, États-Unis) et comprendra l'évaluation de la vitesse systolique maximale (PSV), de la vitesse diastolique finale (EDV) et de l'indice de résistance ( RI) calculé comme suit : RI = (PSV -EDV)/PSV.

Tous les sujets ont également subi l'examen de la vue sélectionné au hasard qui comprenait : l'autoréfractométrie et la tonométrie à souffle d'air (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokyo, Japon), l'évaluation de la lampe à fente et du disque optique stéréo et la tomographie par cohérence optique spectrale (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, CANADA) de la tête du nerf optique (ONH), de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et de la macula.

L'ANALYSE DES DONNÉES. Tous les résultats seront archivés sous la forme d'une base de données étendue avec la possibilité d'analyses multiples, à l'aide de systèmes d'analyse de données avancés, tels que Statistica, SPSS, MedCalc. Afin d'évaluer les mécanismes physiopathologiques complexes associés à l'hypertension incluant les paramètres hémodynamiques, anthropométriques, psychologiques et biochimiques (ainsi que l'effet du traitement antihypertenseur sur ces phénomènes), des corrélations et des comparaisons inter-sous-groupes seront effectuées. Les résultats de l'examen ophtalmologique détaillé seront également référés à l'évaluation cardiovasculaire.

EFFET DOCUMENTÉ MESURABLE DU PROBLÈME. Les auteurs s'attendent à ce que l'étude constitue la base des mérites substantiels de la mise en œuvre de l'algorithme proposé d'évaluation hémodynamique dans la pratique clinique générale en tant qu'outil soutenant l'optimisation de la thérapie hypotensive. On s'attend à ce que les résultats consolident l'importance de l'ICG dans le diagnostic des patients atteints d'AH. L'évaluation multiparamétrique simultanée des sujets garantit des résultats uniques et innovants qui peuvent améliorer nos connaissances en physiopathologie de l'AH et la réversibilité des mécanismes indésirables associés à cette maladie. Cela peut devenir une source d'inspiration pour entreprendre d'autres essais cliniques liés à l'application pratique de nouvelles méthodes de surveillance hémodynamique.