Ikke-invasiv hæmodynamisk vurdering ved hypertension (FINE-PATH)

PROJEKTETS BETYDNING. Arteriel hypertension (AH) er et vigtigt klinisk socialt og økonomisk problem og en væsentlig risikofaktor for koronararteriesygdom, hjertesvigt, nyresvigt og slagtilfælde. Risikoen for organskader kan reduceres betydeligt blot ved at opnå korrekt blodtrykskontrol (BP). I patogenesen af ​​AH er øget BP et resultat af komplekse mekanismer, dvs. e. væskeretention, øget vaskulær modstand og hyperkinetisk hjertefunktion. Impedanskardiografi (ICG) er en enkel og sikker, ikke-invasiv metode til hæmodynamisk overvågning, som muliggør samtidig vurdering af bl.a. e. BP, hjerteindeks, hjertefrekvens, væskeindholdet i brystet og systemisk vaskulær modstand. De hidtil gennemførte undersøgelser (herunder ansøgerens egne undersøgelser) har vist, at ICG gav et bedre udvalg af lægemidler og deres doser i den kortsigtede observation.

Den detaljerede effekt af en sådan behandlingsstrategi er hidtil ikke blevet evalueret i den langsigtede observation og for andre klinisk relevante parametre, såsom centralt blodtryk, venstre ventrikel hypertrofi, pulsbølgehastighed, metaboliske forstyrrelser, parametre for antioxidativ-oxidativ balance og endotelfunktion. En sådan evaluering kan utvivlsomt være af stor betydning ved evaluering af komplekse patofysiologiske mekanismer forbundet med kardiovaskulær hæmodynamik. Det forventes, at resultaterne af denne undersøgelse udført i en gruppe, der repræsenterer en stor population af hypertensive patienter, vil muliggøre yderst objektiv, multiparametrisk evaluering af anvendeligheden af ​​ICG i hypotensiv terapi. Konklusionerne kan være klinisk, socialt og økonomisk vigtige, især med hensyn til effektivitet og kontinuitet i behandlingen hos patienter med AH og primær forebyggelse af kardiovaskulære hændelser og organskader.

KONCEPTET OG STUDIEDESIGNET.

De vigtigste mål:

1. Evaluering af nytten af ​​impedanskardiografi til optimering af behandling af patienter med hypertension inden for reduktion og kontrol af blodtryk, hæmodynamiske parametre, biokemiske markører og livskvalitet.
2. Evaluering af komplekse patofysiologiske mekanismer forbundet med hypertension inklusive hæmodynamiske, antropometriske, psykologiske og biokemiske parametre samt effekten af ​​antihypertensiv behandling på disse fænomener.

De specifikke mål:

1. Evaluering af merværdien af ​​behandlingsalgoritmen baseret på ICG i optimering af behandling af patienter med AH i reduktion og kontrol af BP, hæmodynamiske, biokemiske markører og livskvalitet.
2. Optimering af den anvendte algoritme for antihypertensiv behandling på basis af multiparametrisk klinisk evaluering.
3. Bestemmelse af hæmodynamiske profiler for patienter med AH inklusive multiparametrisk klinisk evaluering.
4. Evaluering af komplekse patofysiologiske mekanismer forbundet med AH, herunder hæmodynamiske, antropometriske, psykologiske og biokemiske parametre.
5. Evaluering af virkningen af ​​antihypertensiv behandling på værdierne af de undersøgte hæmodynamiske og antropometriske parametre, biokemiske markører og livskvalitet.

Studiet vil blive randomiseret (1:1), prospektivt og kontrolleret parallelt med konventionel behandling. Studiegruppen vil involvere 140 patienter af begge køn i alderen fra 18 til 75 år. Alle patienter vil gennemgå en detaljeret undersøgelse tre gange: før behandling, derefter efter 3 og 12 måneders behandling i henhold til følgende protokol.

Kvalifikationsbesøg. Klinisk vurdering med hensyntagen til kriterierne for inklusion og eksklusion. Præsentation af information om projektet.

Første besøg (efter kvalifikation):

• fysisk undersøgelse med særlig opmærksomhed på faktorer af kardiovaskulær risiko, herunder blodtryksmåling i overensstemmelse med anbefalingerne,
• standard 12-aflednings elektrokardiogram,
• ekkokardiografi,
• 6-minutters gangtest (6-MWT),
• impedans kardiografi (ICG),
• måling af centralt blodtryk ved applanationstonometri,
• måling af ankel-brachial indeks (ABI),
• ambulatorisk blodtryksmåling (ABPM),
• vurdering af vasodilatation af brachialis arterie efter iskæmi (FMD),
• laboratorietests [bredt udvalg],
• psykologisk test,
• antropometri,
• vurdering af hæmodynamikken af ​​retrobulbare kar med brug af farvedoppler-billeddannelse (CDI)
• kardiovaskulær risikovurdering - baseret på undersøgelsen og resultaterne af laboratorieundersøgelser.

Ved det første besøg vil antihypertensiv behandling og ikke-farmakologisk behandling (individualiseret kost, vægttab, regelmæssig fysisk aktivitet, rygestop) blive anbefalet. Forsøgspersonerne vil blive opdelt i grupper i henhold til den på forhånd fastlagte tilfældige rækkefølge (www.randomization.com):

1. empirisk gruppe (GE), hvor behandlingsvalget vil være baseret på kliniske data og aktuelle retningslinjer;
2. hæmodynamisk gruppe (HD), hvor behandlingsvalget vil være baseret på kliniske data og gældende retningslinjer under hensyntagen til hæmodynamiske parametre etableret med ICG-metoden.

Valget af behandling i GE-gruppen vil blive udført af et forskerholdsmedlem, der er blindet for ICG-resultater. Forsøgspersonerne vil ikke blive informeret om den anvendte interventionstype. Randomiseringen i studiegrupperne - som ved første besøg - vil blive fastholdt for alle besøg.

Afhængigt af værdierne for SVRI, CI, HR og TFC defineres hæmodynamiske forstyrrelser som: (1) hæmodynamisk profil med overdreven vasokonstriktion (hyperkonstriktiv, C: i tilfælde af SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) med hyperdynamisk hjertefunktion (hyperdynamisk, D: CI > 4,2 l/min/m2 og/eller HR > 80/min), (3) med karakteristika for overhydrering (hypervolæmisk, V: mand - TFC > 34 1/kOhm; kvinder - TFC > 24 1/kOhm), (4) balanceret hæmodynamisk profil afbalanceret (B, hæmodynamiske parametre for tærskler foruddefineret nedenfor) - angiotensinkonverterende enzymhæmmere angivet.

I TRIN 1, når patientens hæmodynamiske profil vil være hyperdynamisk - vil betablokker blive anbefalet, når hypervolæmisk -diuretikum, når hyperkonstriktiv - angiotensinkonverterende enzymhæmmer eller angiotensinreceptorblokker (hvis systemisk vaskulær modstandsindeks > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - angiotensinkonverterende enzymhæmmer/angiotensinreceptorblokker med calciumblokker anbefales). I tilfælde af komplekse hæmodynamiske forstyrrelser vil den kombinerede terapi blive anvendt.

TRIN 2 vil være forbeholdt patienter med relativt højt blodtryk (forventet reduktion ≥ 20/10 mmHg, 24-timers middel BP ≥ 140/90 mmHg), når impedanskardiografi kun antydede én hæmodynamisk forstyrrelse. De blev antaget at kræve polyterapi af den grund vil det andet lægemiddel blive tilføjet til det første valgt i TRIN 1 i kombinationer:

1. betablokker med angiotensinkonverterende enzymhæmmer/angiotensinreceptorblokker;
2. angiotensinkonverterende enzymhæmmer/angiotensinreceptorblokker med diuretikum;
3. diuretikum med angiotensinkonverterende enzymhæmmer/angiotensinreceptorblokker.

Andet besøg (efter 3 måneders farmakoterapi):

• fysisk undersøgelse med særlig opmærksomhed på faktorer af kardiovaskulær risiko, herunder blodtryksmåling i overensstemmelse med anbefalingerne,
• impedans kardiografi (ICG),
• måling af centralt blodtryk ved applanationstonometri,
• ambulatorisk blodtryksmåling (ABPM),
• laboratorietests [snævert område],
• psykologisk test,
• antropometri
• kardiovaskulær risikovurdering - baseret på undersøgelsen og resultaterne af laboratorieundersøgelser.

Tredje besøg (efter 9 måneder fra det andet besøg, eller i tilfælde af hospitalsindlæggelse af kardiovaskulære årsager): række undersøgelser og tests som ved det første besøg, I løbet af observationen har hver patient ret til at kontakte forskningsteamet på sin eget initiativ til spørgsmål og bekymringer i forbindelse med deltagelse i undersøgelsen eller hans helbredstilstand.

KARAKTERISTIKA FOR DE VIGTIGSTE ANVENDT FORSKNINGSMETODER.

Laboratorieundersøgelser vil blive udført på Institut for Laboratoriediagnostik ved Militærmedicinsk Institut:

1. [bredt område]: blodtal, ionogram, kreatinin, urinstof, urinsyre, alaninaminotranserase og aspartataminotranserase, kreatinkinase (CK, CK-MB), lipidprofil: totalkolesterol, LDL- og HDL-kolesterol, triglycerider, fastende glukose, insulin glycosyleret hæmoglobin (HbA1C), lipoprotein (a), leptin, adiponectin; urinanalyse, mikroalbuminuri, homocystein; højfølsomt C-reaktivt protein (hsCRP), koagulogram, fibrinogen, D-dimer, superoxiddismutase, plasminogenaktivatorhæmmer 1, resistin
2. [snævert område]: blodtal, ionogram, kreatinin, urinstof, lipidprofil, fastende glukoseimpedanskardiografi (ICG). På basis af 10-minutters hvileoptagelser af ICG vil den detaljerede analyse af middelværdier af hæmodynamiske parametre blive udført for: systolisk blodtryk (SBP), middelblodtryk (MBP), diastolisk blodtryk (DBP), pulstryk (PP) ), hjertefrekvens (HR), slagvolumen (SV) og indeks (SI), hjerteindeks (CI), systemisk vaskulær modstandsindeks (SVRI), total arterie compliance (TAC) og karakteristika for aortaflow: hastighedsindeks (VI) og accelerationsindeks (ACI).

Den endelige vurdering vil også omfatte spektral variabilitet af hæmodynamiske parametre (dvs. e. HR, CI, SV, SVR).

Central blodtryksmåling (applanation tonometri). Ikke-invasiv vurdering af centralt blodtryk og relaterede parametre vil blive udført ved hjælp af applanationstonometrimetoden (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). Parametrene afledt af aortablodtryksbølgeformsanalyse, såsom aortaforstørrelsesindeks (AAI), centralt blodtryk (CBP) og centralt pulstryk (CPP), vil blive analyseret.

Ambulatorisk blodtryksovervågning (ABPM). Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil gennemgå ABPM (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, USA). Gennemsnitsværdierne for SBP, MBP, DBP, PP (afledt af 24-timers periode, dagtid og nattetid) og de tilsvarende standardafvigelser (SD) vil blive analyseret. Som det mindst acceptable antal gyldige BP-målinger antages 70 %.

Ekkokardiografi. Ekkokardiografi vil blive udført i henhold til gældende standarder med brug af Vivid 7-apparater (GE-Healthcare, USA). Målinger forbundet med størrelsen af ​​hjertekamre, kontraktilitet og venstre ventrikelvægtykkelse, ejektionsfraktion og venstre ventrikel afslapningsforstyrrelser vil blive evalueret og registreret. Undersøgelsen vil også omfatte automatiseret funktionel billeddannelse (AFI) af venstre ventrikel.

Flow-medieret dilatation (FMD). Målingen udføres om morgenen i et stille rum efter 10 minutters hvile i liggende stilling. Evaluering af arterien brachialis vil blive udført i en 2-D projektion, 3-5 cm over den cubitale fossa, med Doppler lineær probe med frekvens 8 MHz. Dilatation af brachialisarterien efter iskæmi vil blive udtrykt som en procentvis ændring i brachialisarteriediameter induceret af iskæmi i forhold til kardiameteren før iskæmi, i overensstemmelse med almindeligt accepteret metodologi.

Color Doppler Imaging (CDI) af retrobulbare kar og oftalmisk undersøgelse Evaluering af retrobulbar kar (oftalmisk arterie OA, central retinal arterie CRA og korte posteriore ciliære arterier (temporal og nasal) TSPCA, NSPCA) af det tilfældigt udvalgte øje vil blive udført med Doppler lineær sonde med frekvens 6-15 MHz (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) og vil omfatte vurdering af peak systolisk hastighed (PSV), slutdiastolisk hastighed (EDV) og modstandsindeks ( RI) beregnet som følger: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Alle forsøgspersoner gennemgik også den tilfældigt udvalgte øjenundersøgelse, der omfattede: autorefraktometri og luftpust tonometri (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokyo, Japan), evaluering af spaltelampe og stereooptisk disk og spektral optisk kohærenstomografi (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, CANADA) af det optiske nervehoved (ONH), retinal nervefiberlag (RNFL) og makula.

DATAANALYSE. Alle resultater vil blive arkiveret i form af en omfattende database med mulighed for flere analyser, ved hjælp af avancerede dataanalysesystemer, såsom Statistica, SPSS, MedCalc. For at evaluere komplekse patofysiologiske mekanismer forbundet med hypertension inklusive hæmodynamiske, antropometriske, psykologiske og biokemiske parametre (samt effekten af ​​antihypertensiv behandling på disse fænomener) vil korrelationerne og sammenligninger mellem undergrupper blive udført. Resultaterne af detaljeret oftalmisk undersøgelse vil også blive henvist til kardiovaskulær vurdering.

MÅLLIG DOKUMENTET EFFEKT AF PROBLEMET. Forfatterne forventer, at undersøgelsen vil danne grundlag for de materielle fordele ved at implementere den foreslåede algoritme for hæmodynamisk vurdering i bred klinisk praksis som et værktøj, der understøtter optimering af hypotensiv terapi. Det forventes, at resultaterne vil konsolidere betydningen af ​​ICG i diagnosticering af patienter med AH. Samtidig multiparametrisk evaluering af forsøgspersonerne garanterer et unikt og innovativt resultat, som kan øge vores viden inden for patofysiologi af AH og reversibilitet af uønskede mekanismer forbundet med denne sygdom. Det kan blive en inspiration til at foretage yderligere kliniske forsøg relateret til den praktiske anvendelse af nye metoder til hæmodynamisk overvågning.