Неинвазивная гемодинамическая оценка при артериальной гипертензии (FINE-PATH)

ВАЖНОСТЬ ПРОЕКТА. Артериальная гипертензия (АГ) является важной клинической социальной и экономической проблемой и основным фактором риска ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и инсульта. Риск повреждения органов можно значительно снизить, просто добившись надлежащего контроля артериального давления (АД). В патогенезе АГ повышение АД является следствием сложных механизмов, т.е. е. задержка жидкости, повышенное сосудистое сопротивление и гиперкинетическая функция сердца. Импедансная кардиография (ИКГ) — простой и безопасный неинвазивный метод гемодинамического мониторинга, позволяющий одновременно оценить i. е. АД, сердечный индекс, частота сердечных сокращений, содержание жидкости в грудной клетке и системное сосудистое сопротивление. Проведенные до сих пор исследования (в том числе собственные исследования заявителя) показали, что ICG обеспечивает лучший выбор препаратов и их доз при краткосрочном наблюдении.

Детальный эффект такой тактики лечения до сих пор не оценивался при длительном наблюдении и по другим клинически значимым параметрам, таким как центральное артериальное давление, гипертрофия левого желудочка, скорость пульсовой волны, метаболические нарушения, параметры антиоксидантно-оксидантного баланса и эндотелиальная функция. Несомненно, такая оценка может иметь большое значение при оценке сложных патофизиологических механизмов, связанных с сердечно-сосудистой гемодинамикой. Ожидается, что результаты этого исследования, проведенного в группе, представляющей большую популяцию пациентов с артериальной гипертензией, позволят провести высокообъективную многопараметрическую оценку полезности ICG в гипотензивной терапии. Выводы могут иметь клиническое, социальное и экономическое значение, особенно с точки зрения эффективности и преемственности лечения больных АГ и первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и органных поражений.

КОНЦЕПЦИЯ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные цели:

1. Оценка полезности импедансной кардиографии в оптимизации лечения больных артериальной гипертензией в области снижения и контроля артериального давления, показателей гемодинамики, биохимических маркеров и качества жизни.
2. Оценка сложных патофизиологических механизмов, связанных с артериальной гипертензией, включая гемодинамические, антропометрические, психологические и биохимические параметры, а также влияние антигипертензивной терапии на эти явления.

Конкретные цели:

1. Оценка дополнительных возможностей алгоритма лечения на основе ИКГ в оптимизации лечения больных АГ в снижении и контроле АД, гемодинамических, биохимических маркеров и качества жизни.
2. Оптимизация используемого алгоритма антигипертензивной терапии на основе многопараметрической клинической оценки.
3. Определение гемодинамических профилей больных АГ, включая многопараметрическую клиническую оценку.
4. Оценка сложных патофизиологических механизмов, связанных с АГ, включая гемодинамические, антропометрические, психологические и биохимические параметры.
5. Оценка влияния антигипертензивного лечения на значения изучаемых гемодинамических и антропометрических показателей, биохимических маркеров и качества жизни.

Исследование будет рандомизированным (1:1), проспективным и контролируемым параллельно с традиционным лечением. В исследовательскую группу войдут 140 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет. Все пациенты будут проходить подробное трехкратное обследование: до начала лечения, затем через 3 и 12 месяцев лечения по следующему протоколу.

Квалификационный визит. Клиническая оценка с учетом критериев включения и исключения. Представление информации о проекте.

Первый визит (после квалификации):

• физикальное обследование с особым вниманием к факторам сердечно-сосудистого риска, включая измерение АД в соответствии с рекомендациями,
• стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях,
• эхокардиография,
• Тест 6-минутной ходьбы (6-MWT),
• импедансная кардиография (ИКГ),
• измерение центрального артериального давления методом аппланационной тонометрии,
• измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ),
• амбулаторное измерение артериального давления (СМАД),
• оценка вазодилатации плечевой артерии после ишемии (FMD),
• лабораторные исследования [широкий диапазон],
• психологическое тестирование,
• антропометрия,
• оценка гемодинамики ретробульбарных сосудов с использованием цветной допплерографии (ЦДД)
• оценка сердечно-сосудистого риска - на основании осмотра и результатов лабораторных исследований.

При первом посещении будет рекомендована антигипертензивная терапия и немедикаментозное лечение (индивидуальная диета, снижение массы тела, регулярная физическая активность, отказ от курения). Испытуемые будут разделены на группы в заранее установленном случайном порядке (www.randomization.com):

1. эмпирическая группа (ГЭ), в которой выбор лечения будет основываться на клинических данных и текущих руководствах;
2. гемодинамическая группа (ГД), в которой выбор лечения будет основываться на клинических данных и современных рекомендациях с учетом параметров гемодинамики, установленных методом ИКГ.

Выбор лечения в группе GE будет осуществляться членом исследовательской группы, ослепленным результатами ICG. Субъекты не будут проинформированы о типе используемого вмешательства. Рандомизация в исследовательские группы — как и при первом посещении — будет сохраняться для всех посещений.

В зависимости от значений ИОСРИ, СИ, ЧСС и КОС гемодинамические нарушения определяются как: (1) гемодинамический профиль с чрезмерной вазоконстрикцией (гиперконстрикторный, С: при ИСР > 2500 дин•с•см-5•м2), ( 2) с гипердинамической функцией сердца (гипердинамическая, Д: СИ > 4,2 л/мин/м2 и/или ЧСС > 80/мин), (3) с признаками гипергидратации (гиперволемическая, В: человек - КОС > 34 1/кОм; женщины - КОС > 24 1/кОм), (4) сбалансированный гемодинамический профиль сбалансированный (В, гемодинамические параметры порогов определены ниже) - показаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

На ЭТАПЕ 1 при гипердинамическом профиле гемодинамики пациенту рекомендуют бета-адреноблокаторы, при гиперволемическом - диуретики, при гиперконстриктивном - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина (при индексе системного сосудистого сопротивления > 2800 дин•с•см- 5•m2 - рекомендуется ингибитор ангиотензинпревращающего фермента/блокатор ангиотензиновых рецепторов с блокатором кальция). В случаях сложных гемодинамических нарушений будет применяться комбинированная терапия.

ЭТАП 2 будет зарезервирован для пациентов с относительно высоким артериальным давлением (ожидаемое снижение ≥ 20/10 мм рт. ст., среднее АД за 24 часа ≥ 140/90 мм рт. ст.), когда импедансная кардиография выявила только одно гемодинамическое нарушение. Предполагалось, что им потребуется политерапия, поэтому второй препарат будет добавлен к первому, выбранному в ШАГЕ 1 в комбинациях:

1. бета-адреноблокатор с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента/блокатором ангиотензиновых рецепторов;
2. ингибитор ангиотензинпревращающего фермента/блокатор ангиотензиновых рецепторов с диуретиком;
3. диуретик с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента/блокатором ангиотензиновых рецепторов.

Второй визит (через 3 месяца фармакотерапии):

• физикальное обследование с особым вниманием к факторам сердечно-сосудистого риска, включая измерение АД в соответствии с рекомендациями,
• импедансная кардиография (ИКГ),
• измерение центрального артериального давления методом аппланационной тонометрии,
• амбулаторное измерение артериального давления (СМАД),
• лабораторные тесты [узкий диапазон],
• психологическое тестирование,
• антропометрия
• оценка сердечно-сосудистого риска - на основании осмотра и результатов лабораторных исследований.

Третий визит (через 9 месяцев после второго визита или в случае госпитализации по сердечно-сосудистым показаниям): набор обследований и анализов как при первом визите. В процессе наблюдения каждый пациент будет иметь право связаться с исследовательской группой по своему по собственной инициативе в отношении вопросов и опасений, связанных с участием в исследовании или состоянием его здоровья.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПРИКЛАДНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Лабораторные исследования будут проводиться на кафедре лабораторной диагностики Военно-медицинского института:

1. [широкий диапазон]: анализ крови, ионограмма, креатинин, мочевина, мочевая кислота, аланинаминотрансераза и аспартатаминотрансфераза, креатинкиназа (CK, CK-MB), липидный профиль: общий холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПВП, триглицериды, глюкоза натощак, инсулин , гликозилированный гемоглобин (HbA1C), липопротеин (а), лептин, адипонектин; анализ мочи, микроальбуминурия, гомоцистеин; высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), коагулограмма, фибриноген, D-димер, супероксиддисмутаза, ингибитор активатора плазминогена 1, резистин
2. [узкий диапазон]: анализ крови, ионограмма, креатинин, мочевина, липидный профиль, глюкоза натощак. Импедансная кардиография (ИКГ). На основании 10-минутных записей ИКГ в покое будет проведен детальный анализ средних значений показателей гемодинамики: систолического артериального давления (САД), среднего артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), пульсового давления (ПД). ), частота сердечных сокращений (HR), ударный объем (SV) и индекс (SI), сердечный индекс (CI), индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI), общая растяжимость артерий (TAC) и характеристики аортального кровотока: индекс скорости (VI) и индекс ускорения (ACI).

Окончательная оценка также будет включать спектральную вариабельность гемодинамических параметров (т. е. HR, CI, SV, SVR).

Измерение центрального артериального давления (аппланационная тонометрия). Неинвазивная оценка центрального артериального давления и связанных с ним параметров будет проводиться с использованием метода аппланационной тонометрии (система профиля аортального АД SphygmoCor Px). Будут проанализированы параметры, полученные в результате анализа формы волны аортального кровяного давления, такие как, например, индекс расширения аорты (AAI), центральное кровяное давление (CBP) и центральное пульсовое давление (CPP).

Амбулаторное мониторирование артериального давления (СМАД). Все пациенты, включенные в исследование, будут подвергнуты СМАД (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Редмонд, Вашингтон, США). Будут проанализированы средние значения САД, САД, ДАД, ПД (полученные за 24-часовой период, дневной и ночной период) и соответствующие стандартные отклонения (СО). В качестве минимально допустимого количества достоверных измерений АД принимается 70%.

Эхокардиография. Эхокардиография будет проводиться по современным стандартам на аппарате Vivid 7 (GE-Healthcare, США). Оцениваются и регистрируются измерения, связанные с размером камер сердца, сократительной способностью и толщиной стенки левого желудочка, фракцией выброса и нарушениями релаксации левого желудочка. Обследование также будет включать автоматическую функциональную визуализацию (AFI) левого желудочка.

Расширение, опосредованное потоком (FMD). Измерение проводят утром в тихой комнате после 10-минутного отдыха в положении лежа на спине. Оценка плечевой артерии будет проводиться в двухмерной проекции, на 3-5 см выше локтевой ямки, с помощью линейного допплеровского датчика с частотой 8 МГц. Расширение плечевой артерии после ишемии будет выражаться в виде процентного изменения диаметра плечевой артерии, вызванного ишемией, по отношению к диаметру сосуда до ишемии в соответствии с общепринятой методологией.

Цветная допплеровская визуализация (CDI) ретробульбарных сосудов и офтальмологическое исследование Оценка ретробульбарных сосудов (глазная артерия ОА, центральная артерия сетчатки CRA и короткие задние цилиарные артерии (височная и носовая) TSPCA, NSPCA) случайно выбранного глаза будет проводиться с помощью Линейный допплеровский датчик с частотой 6–15 МГц (система цветной допплерографии LOGIQ 9; General Electric Medical Systems, Милуоки, Висконсин, США) будет включать оценку пиковой систолической скорости (PSV), конечной диастолической скорости (EDV) и индекса резистентности ( RI) рассчитывается следующим образом: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Все испытуемые также прошли случайно выбранное обследование глаз, которое включало: авторефрактометрию и тонометрию воздушной затяжкой (TRK-1P, TOPCON Corporation, Токио, Япония), оценку с помощью щелевой лампы и стереодиска зрительного нерва и спектральную оптическую когерентную томографию (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Торонто, Онтарио, КАНАДА) диска зрительного нерва (ONH), слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и желтого пятна.

АНАЛИЗ ДАННЫХ. Все результаты будут архивироваться в виде обширной базы данных с возможностью многократного анализа с использованием передовых систем анализа данных, таких как Statistica, SPSS, MedCalc. Для оценки сложных патофизиологических механизмов, связанных с артериальной гипертензией, включая гемодинамические, антропометрические, психологические и биохимические параметры (а также влияние антигипертензивного лечения на эти явления) будут проведены корреляции и сравнения между подгруппами. Результаты детального офтальмологического обследования будут также отнесены к оценке сердечно-сосудистой системы.

ИЗМЕРИМЫЙ ДОКУМЕНТИРОВАННЫЙ ЭФФЕКТ ПРОБЛЕМЫ. Авторы рассчитывают, что проведенное исследование ляжет в основу существенных достоинств внедрения предложенного алгоритма оценки гемодинамики в широкую клиническую практику в качестве инструмента оптимизации гипотензивной терапии. Ожидается, что полученные результаты закрепят значение ИКГ в диагностике больных с АГ. Одновременная многопараметрическая оценка субъектов гарантирует уникальные и инновационные результаты, которые могут расширить наши знания в области патофизиологии АГ и обратимости неблагоприятных механизмов, связанных с этим заболеванием. Это может стать стимулом для проведения дальнейших клинических испытаний, связанных с практическим применением новых методов гемодинамического мониторинга.