Valutazione emodinamica non invasiva nell'ipertensione (FINE-PATH)

L'IMPORTANZA DEL PROGETTO. L'ipertensione arteriosa (AH) è un importante problema clinico sociale ed economico e un importante fattore di rischio di malattia coronarica, insufficienza cardiaca, insufficienza renale e ictus. Il rischio di danno d'organo può essere significativamente ridotto solo ottenendo un adeguato controllo della pressione sanguigna (BP). Nella patogenesi dell'AH l'aumento della pressione arteriosa è il risultato di complessi meccanismi i. e. ritenzione idrica, aumento della resistenza vascolare e funzione cardiaca ipercinetica. La cardiografia a impedenza (ICG) è un metodo semplice, sicuro e non invasivo di monitoraggio emodinamico che consente la valutazione simultanea di i. e. BP, indice cardiaco, frequenza cardiaca, contenuto di liquidi nel torace e resistenza vascolare sistemica. Gli studi condotti finora (compresi gli studi del richiedente stesso) hanno dimostrato che l'ICG ha fornito una migliore selezione dei farmaci e delle loro dosi nell'osservazione a breve termine.

L'effetto dettagliato di tale strategia di trattamento non è stato finora valutato nell'osservazione a lungo termine e per altri parametri clinicamente rilevanti, come la pressione sanguigna centrale, l'ipertrofia ventricolare sinistra, la velocità dell'onda del polso, i disturbi metabolici, i parametri dell'equilibrio antiossidativo-ossidativo e funzione endoteliale. Indubbiamente, tale valutazione può essere di grande importanza nella valutazione di complessi meccanismi fisiopatologici associati all'emodinamica cardiovascolare. Si prevede che i risultati di questo studio condotto in un gruppo che rappresenta un'ampia popolazione di pazienti ipertesi consentiranno una valutazione altamente obiettiva e multiparametrica dell'utilità dell'ICG nella terapia ipotensiva. Le conclusioni possono essere clinicamente, socialmente ed economicamente importanti, soprattutto in termini di efficacia e continuità del trattamento nei pazienti con AH e prevenzione primaria di eventi cardiovascolari e danni d'organo.

IL CONCEPT E LO STUDIO DEL DESIGN.

Gli obiettivi principali:

1. Valutazione dell'utilità della cardiografia impedenziometrica nell'ottimizzazione del trattamento dei pazienti ipertesi nell'ambito della riduzione e del controllo della pressione arteriosa, dei parametri emodinamici, dei marcatori biochimici e della qualità della vita.
2. Valutazione dei complessi meccanismi fisiopatologici associati all'ipertensione, compresi i parametri emodinamici, antropometrici, psicologici e biochimici, nonché l'effetto del trattamento antipertensivo su questi fenomeni.

Gli obiettivi specifici:

1. Valutazione del valore aggiunto dell'algoritmo di trattamento basato sull'ICG nell'ottimizzazione del trattamento dei pazienti con AH nella riduzione e nel controllo della PA, dei marcatori emodinamici, biochimici e della qualità della vita.
2. Ottimizzazione dell'algoritmo utilizzato del trattamento antiipertensivo sulla base della valutazione clinica multiparametrica.
3. Determinazione dei profili emodinamici dei pazienti con AH inclusa la valutazione clinica multiparametrica.
4. Valutazione di complessi meccanismi fisiopatologici associati all'AH inclusi parametri emodinamici, antropometrici, psicologici e biochimici.
5. Valutazione dell'impatto del trattamento antipertensivo sui valori dei parametri emodinamici e antropometrici studiati, marcatori biochimici e qualità della vita.

Lo studio sarà randomizzato (1:1), prospettico e controllato in parallelo con il trattamento convenzionale. Il gruppo di studio coinvolgerà 140 pazienti di entrambi i sessi, di età compresa tra i 18 ei 75 anni. Tutti i pazienti saranno sottoposti a un esame approfondito tre volte: prima del trattamento, poi dopo 3 e 12 mesi di trattamento, secondo il seguente protocollo.

Visita di qualificazione. Valutazione clinica con considerazione dei criteri di inclusione ed esclusione. Presentazione delle informazioni sul progetto.

Prima visita (dopo la qualifica):

• esame fisico con particolare attenzione ai fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la misurazione della PA secondo le raccomandazioni,
• elettrocardiogramma standard a 12 derivazioni,
• ecocardiografia,
• Test del cammino di 6 minuti (6-MWT),
• cardiografia ad impedenza (ICG),
• misurazione della pressione arteriosa centrale mediante tonometria ad applanazione,
• misurazione dell'indice caviglia-braccio (ABI),
• misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM),
• valutazione della vasodilatazione dell'arteria brachiale dopo ischemia (FMD),
• test di laboratorio [vasta gamma],
• test psicologici,
• antropometria,
• valutazione dell'emodinamica dei vasi retrobulbari con utilizzo di imaging color Doppler (CDI)
• valutazione del rischio cardiovascolare - basata sull'esame e sui risultati dei test di laboratorio.

Alla prima visita sarà raccomandata la terapia antipertensiva e il trattamento non farmacologico (dieta individualizzata, riduzione del peso, attività fisica regolare, cessazione del fumo). I soggetti verranno divisi in gruppi secondo l'ordine casuale prestabilito (www.randomization.com):

1. gruppo empirico (GE), in cui la scelta del trattamento sarà basata su dati clinici e linee guida attuali;
2. gruppo emodinamico (HD), in cui la scelta del trattamento sarà basata su dati clinici e linee guida attuali considerando i parametri emodinamici stabiliti con il metodo ICG.

La scelta del trattamento nel gruppo GE sarà effettuata da un membro del team di ricerca accecato dal risultato dell'ICG. I soggetti non saranno informati del tipo di intervento utilizzato. La randomizzazione nei gruppi di studio - come nella prima visita - verrà mantenuta per tutte le visite.

A seconda dei valori di SVRI, CI, HR e TFC, i disturbi emodinamici sono definiti come: (1) profilo emodinamico con eccessiva vasocostrizione (ipercostrittiva, C: in caso di SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) con funzione cardiaca iperdinamica (iperdinamica, D: CI > 4,2 l/min/m2 e/o FC > 80/min), (3) con caratteristiche di iperidratazione (ipervolemica, V: man - TFC > 34 1/kOhm; donne - TFC > 24 1/kOhm), (4) profilo emodinamico bilanciato bilanciato (B, parametri emodinamici delle soglie predefinite di seguito) - indicati inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

Nello STEP 1, quando il profilo emodinamico del paziente sarà iperdinamico - saranno raccomandati beta-bloccanti, quando ipervolemico - diuretico, quando ipercostrittivo - inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccante del recettore dell'angiotensina (se indice di resistenza vascolare sistemica > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina/bloccante del recettore dell'angiotensina con calcio-antagonista raccomandato). In caso di disturbi emodinamici complessi verrà applicata la terapia combinata.

Lo STEP 2 sarà riservato ai pazienti con pressione arteriosa relativamente elevata (riduzione attesa ≥ 20/10 mmHg, PA media delle 24 ore ≥ 140/90 mmHg) di quando la cardiografia ad impedenza suggeriva un solo disturbo emodinamico. Si presumeva che richiedessero la politerapia per questo motivo il secondo farmaco verrà aggiunto al primo scelto nella FASE 1 in combinazioni:

1. beta-bloccante con inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina/bloccante del recettore dell'angiotensina;
2. inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina/bloccante del recettore dell'angiotensina con diuretico;
3. diuretico con inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina/bloccante del recettore dell'angiotensina.

Seconda visita (dopo 3 mesi di farmacoterapia):

• esame fisico con particolare attenzione ai fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la misurazione della PA secondo le raccomandazioni,
• cardiografia ad impedenza (ICG),
• misurazione della pressione arteriosa centrale mediante tonometria ad applanazione,
• misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM),
• test di laboratorio [intervallo ristretto],
• test psicologici,
• antropometria
• valutazione del rischio cardiovascolare - basata sull'esame e sui risultati dei test di laboratorio.

Terza visita (trascorsi 9 mesi dalla seconda visita, o nei casi di ricovero per motivi cardiovascolari): gamma di esami ed esami come alla prima visita, Nel corso dell'osservazione, ogni paziente avrà diritto a contattare l'équipe di ricerca sul suo di propria iniziativa per domande e preoccupazioni relative alla partecipazione allo studio o alle sue condizioni di salute.

CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI METODI DI RICERCA APPLICATI.

Gli esami di laboratorio saranno eseguiti presso il Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio dell'Istituto Medico Militare:

1. [vasto range]: emocromo, ionogramma, creatinina, urea, acido urico, alanina aminotranserasi e aspartato aminotranserasi, creatina chinasi (CK, CK-MB), profilo lipidico: colesterolo totale, colesterolo LDL e HDL, trigliceridi, glicemia a digiuno, insulina , emoglobina glicosilata (HbA1C), lipoproteina (a), leptina, adiponectina; analisi delle urine, microalbuminuria, omocisteina; proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCRP), coagulogramma, fibrinogeno, D-dimero, superossido dismutasi, inibitore dell'attivatore del plasminogeno 1, resistina
2. [intervallo ristretto]: emocromo, ionogramma, creatinina, urea, profilo lipidico, cardiografia a impedenza glicemica a digiuno (ICG). Sulla base delle registrazioni di ICG a riposo di 10 minuti verrà eseguita l'analisi dettagliata dei valori medi dei parametri emodinamici per: pressione arteriosa sistolica (SBP), pressione arteriosa media (MBP), pressione arteriosa diastolica (DBP), pressione del polso (PP ), frequenza cardiaca (HR), volume sistolico (SV) e indice (SI), indice cardiaco (CI), indice di resistenza vascolare sistemica (SVRI), compliance arteriosa totale (TAC) e caratteristiche del flusso aortico: indice di velocità (VI) e indice di accelerazione (ACI).

La valutazione finale includerà anche la variabilità spettrale dei parametri emodinamici (i. e. HR, CI, SV, SVR).

Misurazione della pressione arteriosa centrale (tonometria ad applanazione). La valutazione non invasiva della pressione arteriosa centrale e dei relativi parametri verrà eseguita utilizzando il metodo della tonometria ad applanazione (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). Verranno analizzati i parametri derivati ​​dall'analisi della forma d'onda della pressione arteriosa aortica come ad esempio l'indice di aumento aortico (AAI), la pressione sanguigna centrale (CBP) e la pressione del polso centrale (CPP).

Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM). Tutti i pazienti inclusi nello studio saranno sottoposti ad ABPM (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, USA). Verranno analizzati i valori medi di SBP, MBP, DBP, PP (derivati ​​da periodo di 24 ore, periodo diurno e notturno) e le corrispondenti deviazioni standard (DS). Come numero minimo accettabile di misurazioni PA valide si assume un 70%.

Ecocardiografia. L'ecocardiografia sarà eseguita secondo gli standard attuali con l'uso dell'apparato Vivid 7 (GE-Healthcare, USA). Verranno valutate e registrate le misurazioni relative alle dimensioni delle camere cardiache, alla contrattilità e allo spessore della parete del ventricolo sinistro, alla frazione di eiezione e ai disturbi del rilassamento del ventricolo sinistro. L'esame includerà anche l'imaging funzionale automatizzato (AFI) del ventricolo sinistro.

Dilatazione flusso-mediata (FMD). La misurazione verrà eseguita al mattino, in una stanza tranquilla dopo 10 minuti di riposo in posizione supina. La valutazione dell'arteria brachiale sarà effettuata in proiezione 2-D, 3-5 cm sopra la fossa cubitale, con la sonda lineare Doppler di frequenza 8 MHz. La dilatazione dell'arteria brachiale dopo l'ischemia sarà espressa come variazione percentuale del diametro dell'arteria brachiale indotta dall'ischemia in relazione al diametro del vaso prima dell'ischemia, secondo la metodologia generalmente accettata.

Color Doppler Imaging (CDI) dei vasi retrobulbari ed esame oftalmologico La valutazione dei vasi retrobulbari (arteria oftalmica OA, arteria retinica centrale CRA e arterie ciliari posteriori corte (temporale e nasale) TSPCA, NSPCA) dell'occhio selezionato a caso sarà effettuata con il Sonda lineare Doppler di frequenza 6-15 MHz (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) e includerà la valutazione della velocità sistolica di picco (PSV), velocità diastolica finale (EDV) e indice di resistenza ( RI) calcolato come segue: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Tutti i soggetti sono stati sottoposti anche all'esame oculistico selezionato in modo casuale che includeva: autorefrattometria e tonometria a soffio d'aria (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokyo, Giappone), valutazione con lampada a fessura e disco ottico stereo e tomografia a coerenza ottica spettrale (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, CANADA) della testa del nervo ottico (ONH), dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) e della macula.

ANALISI DEI DATI. Tutti i risultati saranno archiviati sotto forma di un ampio database con possibilità di analisi multiple, utilizzando sistemi avanzati di analisi dei dati, come Statistica, SPSS, MedCalc. Per valutare i complessi meccanismi fisiopatologici associati all'ipertensione inclusi i parametri emodinamici, antropometrici, psicologici e biochimici (nonché l'effetto del trattamento antipertensivo su questi fenomeni) verranno eseguite le correlazioni ei confronti tra sottogruppi. I risultati dell'esame oftalmico dettagliato saranno riferiti anche alla valutazione cardiovascolare.

EFFETTO DOCUMENTATO MISURABILE DEL PROBLEMA. Gli autori si aspettano che lo studio costituisca la base dei meriti sostanziali dell'implementazione dell'algoritmo proposto di valutazione emodinamica in un'ampia pratica clinica come strumento a supporto dell'ottimizzazione della terapia ipotensiva. Si prevede che i risultati consolideranno l'importanza dell'ICG nella diagnosi dei pazienti con AH. La valutazione multiparametrica simultanea dei soggetti garantisce risultati unici e innovativi che possono migliorare le nostre conoscenze sulla fisiopatologia dell'AH e sulla reversibilità dei meccanismi avversi associati a questa malattia. Potrebbe diventare un'ispirazione per intraprendere ulteriori studi clinici relativi all'applicazione pratica di nuovi metodi di monitoraggio emodinamico.