Icke-invasiv hemodynamisk bedömning vid hypertoni (FINE-PATH)

PROJEKTETS VIKTIGHET. Arteriell hypertoni (AH) är ett viktigt kliniskt socialt och ekonomiskt problem och en viktig riskfaktor för kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, njursvikt och stroke. Risken för organskador kan minskas avsevärt bara genom att uppnå korrekt blodtryckskontroll (BP). I patogenesen av AH är ökat blodtryck ett resultat av komplexa mekanismer, dvs. e. vätskeretention, ökat kärlmotstånd och hyperkinetisk hjärtfunktion. Impedanskardiografi (ICG) är en enkel och säker, icke-invasiv metod för hemodynamisk övervakning som möjliggör samtidig bedömning av bl.a. e. BP, hjärtindex, hjärtfrekvens, vätskeinnehållet i bröstet och systemiskt kärlmotstånd. De studier som hittills genomförts (inklusive sökandens egna studier) har visat att ICG gav ett bättre urval av läkemedel och deras doser vid korttidsobservation.

Den detaljerade effekten av en sådan behandlingsstrategi har hittills inte utvärderats i långtidsobservationerna och för andra kliniskt relevanta parametrar, såsom centralt blodtryck, vänsterkammarhypertrofi, pulsvågshastighet, metaboliska störningar, parametrar för antioxidativ-oxidativ balans och endotelfunktion. Utan tvekan kan en sådan utvärdering vara av stor betydelse för att utvärdera komplexa patofysiologiska mekanismer associerade med kardiovaskulär hemodynamik. Det förväntas att resultaten av denna studie utförd i en grupp som representerar en stor population av hypertonipatienter kommer att möjliggöra mycket objektiv, multiparametrisk utvärdering av användbarheten av ICG vid hypotensiv terapi. Slutsatserna kan vara kliniskt, socialt och ekonomiskt viktiga, särskilt när det gäller effektivitet och kontinuitet i behandlingen hos patienter med AH och primär prevention av kardiovaskulära händelser och organskador.

KONCEPTET OCH STUDIEDESIGNEN.

Huvudmålen:

1. Utvärdering av användbarheten av impedanskardiografi för att optimera behandling av patienter med hypertoni inom området reduktion och kontroll av blodtryck, hemodynamiska parametrar, biokemiska markörer och livskvalitet.
2. Utvärdering av komplexa patofysiologiska mekanismer associerade med hypertoni inklusive hemodynamiska, antropometriska, psykologiska och biokemiska parametrar samt effekten av antihypertensiv behandling på dessa fenomen.

De specifika målen:

1. Utvärdering av mervärdet av behandlingsalgoritmen baserad på ICG för att optimera behandlingen av patienter med AH i minskning och kontroll av BP, hemodynamiska, biokemiska markörer och livskvalitet.
2. Optimering av den använda algoritmen för antihypertensiv behandling på basis av multiparametrisk klinisk utvärdering.
3. Bestämning av hemodynamiska profiler för patienter med AH inklusive multiparametrisk klinisk utvärdering.
4. Utvärdering av komplexa patofysiologiska mekanismer associerade med AH inklusive hemodynamiska, antropometriska, psykologiska och biokemiska parametrar.
5. Utvärdering av effekten av antihypertensiv behandling på värdena av de studerade hemodynamiska och antropometriska parametrarna, biokemiska markörer och livskvalitet.

Studien kommer att vara randomiserad (1:1), prospektiv och kontrollerad parallellt med konventionell behandling. Studiegruppen kommer att involvera 140 patienter av båda könen, i åldrarna 18 till 75 år. Alla patienter kommer att genomgå en detaljerad undersökning tre gånger: före behandling, sedan efter 3 och 12 månaders behandling, enligt följande protokoll.

Kvalificeringsbesök. Klinisk bedömning med hänsyn till kriterierna för inkludering och exkludering. Presentation av information om projektet.

Första besöket (efter kvalificering):

• fysisk undersökning med särskild uppmärksamhet på faktorer för kardiovaskulär risk, inklusive blodtrycksmätning i enlighet med rekommendationerna,
• standard elektrokardiogram med 12 avledningar,
• ekokardiografi,
• 6-minuters gångtest (6-MWT),
• impedanskardiografi (ICG),
• mätning av centralt blodtryck med applanationstonometri,
• mätning av ankel-brachial index (ABI),
• ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM),
• bedömning av vasodilatation av brachialis artär efter ischemi (FMD),
• laboratorietester [brett spektrum],
• psykologisk testning,
• antropometri,
• bedömning av hemodynamik hos retrobulbara kärl med användning av färgdoppleravbildning (CDI)
• kardiovaskulär riskbedömning - baserat på undersökningen och resultaten av laboratorietester.

Vid det första besöket kommer antihypertensiv terapi och icke-farmakologisk behandling (individualiserad kost, viktminskning, regelbunden fysisk aktivitet, sluta röka) att rekommenderas. Ämnen kommer att delas in i grupper enligt den förutbestämda slumpmässiga ordningen (www.randomization.com):

1. empirisk grupp (GE), där behandlingsvalet kommer att baseras på kliniska data och nuvarande riktlinjer;
2. hemodynamisk grupp (HD), där behandlingsvalet kommer att baseras på kliniska data och gällande riktlinjer med hänsyn till hemodynamiska parametrar fastställda med ICG-metoden.

Valet av behandling i GE-gruppen kommer att utföras av en forskargruppsmedlem som är blind för ICG-resultatet. Försökspersonerna kommer inte att informeras om vilken typ av intervention som används. Randomiseringen i studiegrupperna - som vid första besöket - kommer att bibehållas för alla besök.

Beroende på värdena för SVRI, CI, HR och TFC, definieras hemodynamiska störningar som: (1) hemodynamisk profil med överdriven vasokonstriktion (hyperkonstriktiv, C: vid SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) med hyperdynamisk hjärtfunktion (hyperdynamisk, D: CI > 4,2 l/min/m2 och/eller HR > 80/min), (3) med egenskaper av överhydrering (hypervolemisk, V: man - TFC > 34 1/kOhm; kvinnor - TFC > 24 1/kOhm), (4) balanserad hemodynamisk profil balanserad (B, hemodynamiska parametrar för trösklar fördefinierade nedan) - angiotensinomvandlande enzyminhibitorer indikerade.

I STEG 1, när patientens hemodynamiska profil kommer att vara hyperdynamisk - kommer betablockerare att rekommenderas, vid hypervolemisk -diuretikum, vid hyperkonstriktiv - angiotensinkonverterande enzymhämmare eller angiotensinreceptorblockerare (om systemiskt vaskulärt motståndsindex > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - angiotensinomvandlande enzymhämmare/angiotensinreceptorblockerare med kalciumblockerare rekommenderas). I fall av komplexa hemodynamiska störningar kommer den kombinerade behandlingen att tillämpas.

STEG 2 kommer att reserveras för patienter med relativt högt blodtryck (förväntad sänkning ≥ 20/10 mmHg, 24-timmars medeltryck ≥ 140/90 mmHg) när impedanskardiografi endast antydde en hemodynamisk störning. De antogs kräva polyterapi av den anledningen kommer det andra läkemedlet att läggas till det första som valts i STEG 1 i kombinationer:

1. betablockerare med angiotensinomvandlande enzymhämmare/angiotensinreceptorblockerare;
2. angiotensinomvandlande enzymhämmare/angiotensinreceptorblockerare med diuretikum;
3. diuretikum med angiotensinkonverterande enzymhämmare/angiotensinreceptorblockerare.

Andra besöket (efter 3 månaders farmakoterapi):

• fysisk undersökning med särskild uppmärksamhet på faktorer för kardiovaskulär risk, inklusive blodtrycksmätning i enlighet med rekommendationerna,
• impedanskardiografi (ICG),
• mätning av centralt blodtryck med applanationstonometri,
• ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM),
• laboratorietester [narrow range],
• psykologisk testning,
• antropometri
• kardiovaskulär riskbedömning - baserat på undersökningen och resultaten av laboratorietester.

Tredje besöket (efter 9 månader från det andra besöket, eller vid sjukhusinläggning av kardiovaskulära skäl): utbud av undersökningar och tester som vid det första besöket, Under observationsförloppet har varje patient rätt att kontakta forskarteamet om sin eget initiativ för frågor och bekymmer relaterade till deltagande i studien eller hans hälsotillstånd.

EGENSKAPER FÖR DE HUVUDSAKLIGA TILLÄMPDA FORSKNINGSMETODERNA.

Laboratorietester kommer att utföras vid Institutionen för laboratoriediagnostik vid Military Medical Institute:

1. [brett spektrum]: blodvärde, jonogram, kreatinin, urea, urinsyra, alaninaminotranseras och aspartataminotranseras, kreatinkinas (CK, CK-MB), lipidprofil: totalt kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider, fasteglukos, insulin glykosylerat hemoglobin (HbA1C), lipoprotein (a), leptin, adiponektin; urinanalys, mikroalbuminuri, homocystein; högkänsligt C-reaktivt protein (hsCRP), koagulogram, fibrinogen, D-dimer, superoxiddismutas, plasminogenaktivatorhämmare 1, resistin
2. [snävt område]: blodvärde, jonogram, kreatinin, urea, lipidprofil, fasteglukosimpedanskardiografi (ICG). På basis av 10-minuters viloinspelningar av ICG kommer den detaljerade analysen av medelvärden för hemodynamiska parametrar att utföras för: systoliskt blodtryck (SBP), medelblodtryck (MBP), diastoliskt blodtryck (DBP), pulstryck (PP) ), hjärtfrekvens (HR), slagvolym (SV) och index (SI), hjärtindex (CI), systemiskt vaskulärt motståndsindex (SVRI), total artärföljsamhet (TAC) och egenskaper hos aortaflödet: hastighetsindex (VI) och accelerationsindex (ACI).

Den slutliga bedömningen kommer också att inkludera spektral variabilitet av hemodynamiska parametrar (dvs. e. HR, CI, SV, SVR).

Central blodtrycksmätning (applanation tonometri). Icke-invasiv bedömning av centralt blodtryck och relaterade parametrar kommer att utföras med hjälp av applanationstonometrimetoden (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). Parametrarna härledda från aortablodtrycksvågformsanalys, såsom aortaförstärkningsindex (AAI), centralt blodtryck (CBP) och centralt pulstryck (CPP) kommer att analyseras.

Ambulatorisk blodtrycksövervakning (ABPM). Alla patienter som ingår i studien kommer att genomgå ABPM (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, USA). Medelvärdena för SBP, MBP, DBP, PP (härledda från 24-timmarsperiod, dagtid och nattetid) och motsvarande standardavvikelser (SD) kommer att analyseras. Som det minsta acceptabla antalet giltiga BP-mätningar antas 70 %.

Ekokardiografi. Ekokardiografi kommer att utföras enligt gällande standarder med användning av Vivid 7-apparater (GE-Healthcare, USA). Mätningar kopplade till hjärtkamrarnas storlek, kontraktilitet och väggtjocklek på vänster kammare, ejektionsfraktion och avslappningsstörningar i vänster kammare kommer att utvärderas och registreras. Undersökningen kommer också att omfatta automatiserad funktionell avbildning (AFI) av vänster kammare.

Flödesmedierad dilatation (FMD). Mätningen kommer att utföras på morgonen, i ett tyst rum efter 10 minuters vila i ryggläge. Utvärdering av artären brachialis kommer att göras i en 2-D-projektion, 3-5 cm ovanför den kubitala fossa, med den linjära dopplersonden med frekvensen 8 MHz. Dilatation av brachialisartären efter ischemi kommer att uttryckas som en procentuell förändring av brachialisartärens diameter inducerad av ischemi i förhållande till kärlets diameter före ischemi, i enlighet med allmänt accepterad metodik.

Färgdoppleravbildning (CDI) av retrobulbar kärl och oftalmisk undersökning Utvärdering av retrobulbar kärl (oftalmisk artär OA, central retinal artär CRA och korta bakre ciliärartärer (temporala och nasala) TSPCA, NSPCA) i det slumpmässigt valda ögat kommer att göras med Doppler linjär sond med frekvensen 6-15 MHz (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) och kommer att omfatta bedömning av topp systolisk hastighet (PSV), slutdiastolisk hastighet (EDV) och motståndsindex ( RI) beräknat enligt följande: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Alla försökspersoner genomgick också den slumpmässigt utvalda ögonundersökningen som inkluderade: autorefraktometri och luftpuff tonometri (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokyo, Japan), utvärdering av spaltlampor och stereooptisk skiva och spektral optisk koherenstomografi (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, KANADA) av synnervshuvudet (ONH), näthinnans nervfiberskikt (RNFL) och gula fläcken.

DATAANALYS. Alla resultat kommer att arkiveras i form av en omfattande databas med möjlighet till multipelanalys, med hjälp av avancerade dataanalyssystem, såsom Statistica, SPSS, MedCalc. För att utvärdera komplexa patofysiologiska mekanismer associerade med hypertoni inklusive hemodynamiska, antropometriska, psykologiska och biokemiska parametrar (liksom effekten av antihypertensiv behandling på dessa fenomen) kommer korrelationerna och jämförelser mellan subgrupper att utföras. Resultaten av detaljerad oftalmisk undersökning kommer också att hänvisas till kardiovaskulär bedömning.

MÄTTBAR DOKUMENTERAD EFFEKT AV PROBLEMET. Författarna förväntar sig att studien kommer att utgöra grunden för de materiella fördelarna med att implementera den föreslagna algoritmen för hemodynamisk bedömning i bred klinisk praxis som ett verktyg som stödjer optimering av hypotensiv terapi. Det förväntas att resultaten kommer att befästa betydelsen av ICG vid diagnos av patienter med AH. Samtidig multiparametrisk utvärdering av försökspersonerna garanterar ett unikt och innovativt resultat som kan förbättra vår kunskap inom patofysiologi av AH och reversibilitet av negativa mekanismer associerade med denna sjukdom. Det kan bli en inspiration att genomföra ytterligare kliniska prövningar relaterade till den praktiska tillämpningen av nya metoder för hemodynamisk övervakning.