Evaluación Hemodinámica No Invasiva en Hipertensión (FINE-PATH)

LA IMPORTANCIA DEL PROYECTO. La Hipertensión Arterial (HA) es un importante problema clínico social y económico y un importante factor de riesgo de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular. El riesgo de daño a los órganos puede reducirse significativamente simplemente logrando un control adecuado de la presión arterial (PA). En la patogenia de la HA, el aumento de la PA es el resultado de mecanismos complejos i. mi. retención de líquidos, aumento de la resistencia vascular y función cardíaca hipercinética. La cardiografía de impedancia (ICG) es un método simple, seguro y no invasivo de monitorización hemodinámica que permite la evaluación simultánea de i. mi. PA, índice cardíaco, frecuencia cardíaca, contenido de líquido en el pecho y resistencia vascular sistémica. Los estudios realizados hasta el momento (incluidos los propios estudios del solicitante) han demostrado que ICG proporcionó una mejor selección de fármacos y sus dosis en la observación a corto plazo.

El efecto detallado de dicha estrategia de tratamiento no ha sido evaluado hasta el momento en la observación a largo plazo y para otros parámetros clínicamente relevantes, como la presión arterial central, la hipertrofia ventricular izquierda, la velocidad de la onda del pulso, las alteraciones metabólicas, los parámetros del equilibrio antioxidante-oxidativo y función endotelial. Sin duda, tal evaluación puede ser de gran importancia en la evaluación de mecanismos fisiopatológicos complejos asociados con la hemodinámica cardiovascular. Se espera que los resultados de este estudio realizado en un grupo que representa una gran población de pacientes hipertensos permitan una evaluación multiparamétrica altamente objetiva de la utilidad de ICG en la terapia hipotensora. Las conclusiones pueden ser clínica, social y económicamente importantes, especialmente en términos de efectividad y continuidad del tratamiento en pacientes con HA y prevención primaria de eventos cardiovasculares y daño de órganos.

EL CONCEPTO Y EL DISEÑO DEL ESTUDIO.

Los objetivos principales:

1. Evaluación de la utilidad de la cardiografía de impedancia en la optimización del tratamiento de pacientes hipertensos en el área de reducción y control de la presión arterial, parámetros hemodinámicos, marcadores bioquímicos y calidad de vida.
2. Evaluación de mecanismos fisiopatológicos complejos asociados a la hipertensión, incluidos parámetros hemodinámicos, antropométricos, psicológicos y bioquímicos, así como el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre estos fenómenos.

Los objetivos específicos:

1. Evaluación del valor añadido del algoritmo de tratamiento basado en el ICG en la optimización del tratamiento de pacientes con HA en la reducción y control de la PA, marcadores hemodinámicos, bioquímicos y calidad de vida.
2. Optimización del algoritmo utilizado de tratamiento antihipertensivo en base a evaluación clínica multiparamétrica.
3. Determinación de perfiles hemodinámicos de pacientes con HA incluyendo evaluación clínica multiparamétrica.
4. Evaluación de mecanismos fisiopatológicos complejos asociados a la HA incluyendo parámetros hemodinámicos, antropométricos, psicológicos y bioquímicos.
5. Evaluación del impacto del tratamiento antihipertensivo sobre los valores de los parámetros hemodinámicos y antropométricos estudiados, marcadores bioquímicos y calidad de vida.

El estudio será aleatorizado (1:1), prospectivo y controlado en paralelo al tratamiento convencional. En el grupo de estudio participarán 140 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años. Todos los pacientes se someterán a un examen detallado tres veces: antes del tratamiento, luego después de 3 y 12 meses de tratamiento, de acuerdo con el siguiente protocolo.

Visita de calificación. Evaluación clínica con consideración de los criterios de inclusión y exclusión. Presentación de información sobre el proyecto.

Primera visita (después de la calificación):

• examen físico con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, incluida la medición de la PA de acuerdo con las recomendaciones,
• electrocardiograma estándar de 12 derivaciones,
• ecocardiografía,
• Prueba de caminata de 6 minutos (6-MWT),
• cardiografía de impedancia (ICG),
• medición de la presión arterial central por tonometría de aplanación,
• medición del índice tobillo-brazo (ABI),
• medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA),
• evaluación de la vasodilatación de la arteria braquial después de la isquemia (FMD),
• pruebas de laboratorio [amplia gama],
• pruebas psicológicas,
• antropometría,
• evaluación de la hemodinámica de los vasos retrobulbares con el uso de imágenes Doppler en color (CDI)
• evaluación del riesgo cardiovascular - basada en el examen y los resultados de las pruebas de laboratorio.

En la primera visita se recomendará terapia antihipertensiva y tratamiento no farmacológico (dieta individualizada, reducción de peso, actividad física regular, cese del hábito tabáquico). Los sujetos se dividirán en grupos según el orden aleatorio preestablecido (www.randomization.com):

1. grupo empírico (GE), en el que la elección del tratamiento se basará en los datos clínicos y las guías vigentes;
2. grupo hemodinámico (HD), en el que la elección del tratamiento se basará en los datos clínicos y las guías vigentes considerando los parámetros hemodinámicos establecidos con el método ICG.

La elección del tratamiento en el grupo GE será realizada por un miembro del equipo de investigación cegado al resultado del ICG. Los sujetos no serán informados sobre el tipo de intervención utilizada. La aleatorización en los grupos de estudio, como en la primera visita, se mantendrá para todas las visitas.

Dependiendo de los valores de SVRI, IC, HR y TFC, las alteraciones hemodinámicas se definen como: (1) perfil hemodinámico con vasoconstricción excesiva (hiperconstrictiva, C: en caso de SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) con función cardíaca hiperdinámica (hiperdinámica, D: IC > 4,2 l/min/m2 y/o FC > 80/min), (3) con características de sobrehidratación (hipervolémica, V: hombre - TFC > 34 l/kOhm; mujeres - TFC > 24 1/kOhm), (4) perfil hemodinámico equilibrado equilibrado (B, parámetros hemodinámicos de umbrales predefinidos a continuación) - inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina indicados.

En el PASO 1, cuando el perfil hemodinámico del paciente sea hiperdinámico - se recomendará betabloqueante, cuando hipervolémico -diurético, cuando hiperconstrictor -inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina (si índice de resistencia vascular sistémica > 2800 din•s•cm- 5•m2 - inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador del receptor de angiotensina con bloqueador de calcio recomendado). En los casos de las infracciones hemodinámicas complejas se aplicará la terapia combinada.

El PASO 2 se reservará para los pacientes con presión arterial relativamente alta (reducción esperada ≥ 20/10 mmHg, PA media de 24 h ≥ 140/90 mmHg) en los que la cardiografía de impedancia sugirió solo una alteración hemodinámica. Se suponía que demandaban politerapia por lo que se agregará el segundo fármaco al primero elegido en el PASO 1 en combinaciones:

1. betabloqueante con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador del receptor de angiotensina;
2. inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador del receptor de angiotensina con diurético;
3. diurético con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador del receptor de angiotensina.

Segunda visita (después de 3 meses de farmacoterapia):

• examen físico con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, incluida la medición de la PA de acuerdo con las recomendaciones,
• cardiografía de impedancia (ICG),
• medición de la presión arterial central por tonometría de aplanación,
• medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA),
• pruebas de laboratorio [rango estrecho],
• pruebas psicológicas,
• antropometría
• evaluación del riesgo cardiovascular - basada en el examen y los resultados de las pruebas de laboratorio.

Tercera visita (después de 9 meses desde la segunda visita, o en casos de hospitalización por motivos cardiovasculares): gama de exámenes y pruebas como en la primera visita, En el curso de la observación, cada paciente tendrá derecho a contactar con el equipo de investigación por su cuenta. propia iniciativa para preguntas e inquietudes relacionadas con la participación en el estudio o su estado de salud.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN APLICADOS.

Las pruebas de laboratorio se realizarán en el Departamento de Diagnóstico de Laboratorio del Instituto Médico Militar:

1. [rango amplio]: hemograma, ionograma, creatinina, urea, ácido úrico, alanina aminotranserasa y aspartato aminotranserasa, creatina quinasa (CK, CK-MB), perfil lipídico: colesterol total, colesterol LDL y HDL, triglicéridos, glucosa en ayunas, insulina , hemoglobina glicosilada (HbA1C), lipoproteína (a), leptina, adiponectina; análisis de orina, microalbuminuria, homocisteína; proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP), coagulograma, fibrinógeno, dímero D, superóxido dismutasa, inhibidor del activador del plasminógeno 1, resistina
2. [rango estrecho]: hemograma, ionograma, creatinina, urea, perfil de lípidos, glucosa en ayunas Cardiografía de impedancia (ICG). Sobre la base de registros de descanso de 10 minutos de ICG, se realizará un análisis detallado de los valores medios de los parámetros hemodinámicos para: presión arterial sistólica (PAS), presión arterial media (PAM), presión arterial diastólica (PAD), presión del pulso (PP). ), frecuencia cardíaca (FC), volumen sistólico (SV) e índice (SI), índice cardíaco (IC), índice de resistencia vascular sistémica (SVRI), distensibilidad arterial total (TAC) y características del flujo aórtico: índice de velocidad (VI) e índice de aceleración (ACI).

La evaluación final también incluirá la variabilidad espectral de los parámetros hemodinámicos (p. mi. FC, IC, SV, SVR).

Medición de la presión arterial central (tonometría de aplanación). La evaluación no invasiva de la presión arterial central y los parámetros relacionados se realizará utilizando el método de tonometría de aplanación (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). Se analizarán los parámetros derivados del análisis de la forma de onda de la presión arterial aórtica, como el índice de aumento aórtico (AAI), la presión arterial central (CBP) y la presión del pulso central (CPP).

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizará MAPA (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, EE. UU.). Se analizarán los valores promedio de PAS, PAM, PAD, PP (derivados del período de 24 h, período diurno y nocturno) y las correspondientes desviaciones estándar (DE). Como número mínimo aceptable de mediciones de PA válidas se asume un 70%.

Ecocardiografía. La ecocardiografía se realizará de acuerdo con los estándares actuales con el uso de un aparato Vivid 7 (GE-Healthcare, EE. UU.). Se evaluarán y registrarán las mediciones relacionadas con el tamaño de las cámaras del corazón, la contractilidad y el grosor de la pared del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y los trastornos de relajación del ventrículo izquierdo. El examen también incluirá imágenes funcionales automatizadas (AFI) del ventrículo izquierdo.

Dilatación mediada por flujo (FMD). La medición se realizará por la mañana, en una habitación tranquila después de 10 minutos de reposo en posición supina. La evaluación de la arteria braquial se realizará en una proyección 2D, 3-5 cm por encima de la fosa cubital, con la sonda lineal Doppler de frecuencia 8 MHz. La dilatación de la arteria braquial después de la isquemia se expresará como un cambio porcentual en el diámetro de la arteria braquial inducido por la isquemia en relación con el diámetro del vaso antes de la isquemia, de acuerdo con la metodología generalmente aceptada.

Imagen Doppler color (CDI) de vasos retrobulbares y examen oftálmico La evaluación de los vasos retrobulbares (arteria oftálmica OA, arteria central de la retina CRA y arterias ciliares posteriores cortas (temporal y nasal) TSPCA, NSPCA) del ojo seleccionado al azar se realizará con el Sonda lineal Doppler de frecuencia 6-15 MHz (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.) e incluirá la evaluación de la velocidad sistólica máxima (PSV), la velocidad diastólica final (EDV) y el índice de resistencia ( RI) calculado de la siguiente manera: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Todos los sujetos se sometieron también al examen ocular seleccionado al azar que incluyó: autorrefractometría y tonometría de soplo de aire (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokio, Japón), evaluación con lámpara de hendidura y disco estereoóptico y tomografía de coherencia óptica espectral (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, CANADÁ) de la cabeza del nervio óptico (ONH), la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y la mácula.

ANÁLISIS DE LOS DATOS. Todos los resultados se archivarán en forma de una extensa base de datos con posibilidad de análisis múltiple, utilizando sistemas avanzados de análisis de datos, como Statistica, SPSS, MedCalc. Para evaluar los mecanismos fisiopatológicos complejos asociados con la hipertensión, incluidos los parámetros hemodinámicos, antropométricos, psicológicos y bioquímicos (así como el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre estos fenómenos), se realizarán las correlaciones y comparaciones entre subgrupos. Los resultados del examen oftalmológico detallado también se referirán a la evaluación cardiovascular.

EFECTO MEDIBLE DOCUMENTADO DEL PROBLEMA. Los autores esperan que el estudio constituya la base de los méritos sustantivos de implementar el algoritmo propuesto de evaluación hemodinámica en la práctica clínica general como una herramienta de apoyo a la optimización de la terapia hipotensora. Se espera que los resultados consoliden la importancia de la ICG en el diagnóstico de pacientes con HA. La evaluación multiparamétrica simultánea de los sujetos garantiza resultados únicos e innovadores que pueden mejorar nuestro conocimiento en la fisiopatología de la HA y la reversibilidad de los mecanismos adversos asociados a esta enfermedad. Puede convertirse en una inspiración para emprender más ensayos clínicos relacionados con la aplicación práctica de nuevos métodos de monitorización hemodinámica.