Niet-invasieve hemodynamische beoordeling bij hypertensie (FINE-PATH)

HET BELANG VAN HET PROJECT. Arteriële hypertensie (AH) is een belangrijk klinisch sociaal en economisch probleem en een belangrijke risicofactor voor coronaire hartziekte, hartfalen, nierfalen en beroerte. Het risico op orgaanbeschadiging kan aanzienlijk worden verminderd door alleen de bloeddruk (BP) goed onder controle te krijgen. In de pathogenese van AH is verhoogde bloeddruk het resultaat van complexe mechanismen i. e. vochtretentie, verhoogde vasculaire weerstand en hyperkinetische hartfunctie. Impedantiecardiografie (ICG) is een eenvoudige en veilige, niet-invasieve methode voor hemodynamische bewaking die gelijktijdige beoordeling van i. e. BP, cardiale index, hartslag, het vochtgehalte in de borstkas en systemische vasculaire weerstand. De tot nu toe uitgevoerde studies (inclusief de eigen studies van de aanvrager) hebben aangetoond dat ICG een betere selectie van geneesmiddelen en hun doses opleverde bij observatie op korte termijn.

Het gedetailleerde effect van een dergelijke behandelingsstrategie is tot nu toe niet geëvalueerd in langetermijnobservatie en voor andere klinisch relevante parameters, zoals centrale bloeddruk, linkerventrikelhypertrofie, pulsgolfsnelheid, metabole stoornissen, parameters van antioxidatief-oxidatief evenwicht en endotheliale functie. Ongetwijfeld kan een dergelijke evaluatie van groot belang zijn bij het evalueren van complexe pathofysiologische mechanismen die verband houden met cardiovasculaire hemodynamica. Verwacht wordt dat de resultaten van dit onderzoek, uitgevoerd in een groep die een grote populatie hypertensieve patiënten vertegenwoordigt, een zeer objectieve, multiparametrische evaluatie van het nut van ICG bij hypotensieve therapie mogelijk zullen maken. De conclusies kunnen klinisch, sociaal en economisch belangrijk zijn, vooral in termen van effectiviteit en continuïteit van behandeling bij patiënten met AH en primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen en orgaanschade.

HET CONCEPT EN STUDIEONTWERP.

De belangrijkste doelen:

1. Evaluatie van het nut van impedantiecardiografie bij het optimaliseren van de behandeling van patiënten met hypertensie op het gebied van verlaging en controle van de bloeddruk, hemodynamische parameters, biochemische markers en kwaliteit van leven.
2. Evaluatie van complexe pathofysiologische mechanismen geassocieerd met hypertensie, waaronder hemodynamische, antropometrische, psychologische en biochemische parameters, evenals het effect van antihypertensieve behandeling op deze verschijnselen.

De specifieke doelstellingen:

1. Evaluatie van de toegevoegde waarde van het behandelalgoritme op basis van de ICG bij het optimaliseren van de behandeling van patiënten met AH bij het verminderen en beheersen van bloeddruk, hemodynamische, biochemische markers en kwaliteit van leven.
2. Optimalisatie van het gebruikte algoritme van antihypertensieve behandeling op basis van multiparametrische klinische evaluatie.
3. Bepaling van hemodynamische profielen van patiënten met AH inclusief multiparametrische klinische evaluatie.
4. Evaluatie van complexe pathofysiologische mechanismen geassocieerd met AH, waaronder hemodynamische, antropometrische, psychologische en biochemische parameters.
5. Evaluatie van de impact van antihypertensieve behandeling op de waarden van de bestudeerde hemodynamische en antropometrische parameters, biochemische markers en kwaliteit van leven.

De studie zal gerandomiseerd (1:1), prospectief en gecontroleerd zijn parallel aan de conventionele behandeling. Bij de studiegroep zullen 140 patiënten van beide geslachten betrokken zijn, in de leeftijd van 18 tot 75 jaar. Alle patiënten ondergaan driemaal een gedetailleerd onderzoek: vóór de behandeling, daarna na 3 en 12 maanden behandeling, volgens het volgende protocol.

Kwalificatie bezoek. Klinische beoordeling met inachtneming van de criteria voor in- en uitsluiting. Presentatie van informatie over het project.

Eerste bezoek (na kwalificatie):

• lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor cardiovasculaire risicofactoren, inclusief bloeddrukmeting in overeenstemming met de aanbevelingen,
• standaard 12-afleidingen elektrocardiogram,
• echocardiografie,
• 6 minuten looptest (6-MWT),
• impedantiecardiografie (ICG),
• meting van de centrale bloeddruk door applanatietonometrie,
• meting van enkel-armindex (ABI),
• ambulante bloeddrukmeting (ABPM),
• beoordeling van vasodilatatie van de arteria brachialis na ischemie (MKZ),
• laboratoriumtesten [breed bereik],
• psychologische testen,
• antropometrie,
• beoordeling van de hemodynamica van retrobulbaire vaten met behulp van kleuren Doppler-beeldvorming (CDI)
• cardiovasculaire risicobeoordeling - gebaseerd op het onderzoek en de resultaten van laboratoriumtests.

Bij het eerste bezoek zullen antihypertensieve therapie en niet-medicamenteuze behandeling (geïndividualiseerd dieet, gewichtsverlies, regelmatige lichaamsbeweging, stoppen met roken) worden aanbevolen. De proefpersonen worden in groepen verdeeld volgens de vooraf vastgestelde willekeurige volgorde (www.randomization.com):

1. empirische groep (GE), waarin de behandelingskeuze wordt gebaseerd op klinische gegevens en actuele richtlijnen;
2. hemodynamische groep (HD), waarin de behandelingskeuze zal worden gebaseerd op klinische gegevens en huidige richtlijnen, rekening houdend met hemodynamische parameters die zijn vastgesteld met de ICG-methode.

De keuze van de behandeling in de GE-groep zal worden uitgevoerd door een lid van het onderzoeksteam dat blind is voor het ICG-resultaat. De proefpersonen worden niet geïnformeerd over het type interventie dat wordt gebruikt. De randomisatie in de onderzoeksgroepen - zoals bij het eerste bezoek - wordt voor alle bezoeken gehandhaafd.

Afhankelijk van de waarden van SVRI, CI, HR en TFC, worden hemodynamische stoornissen gedefinieerd als: (1) hemodynamisch profiel met overmatige vasoconstrictie (hyperconstrictief, C: in geval van SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) met hyperdynamische hartfunctie (hyperdynamisch, D: BI > 4,2 l/min/m2 en/of HR > 80/min), (3) met kenmerken van overhydratie (hypervolemisch, V: man - TFC > 34 1/kOhm; vrouwen - TFC > 24 1/kOhm), (4) gebalanceerd hemodynamisch profiel gebalanceerd (B, hemodynamische parameters van drempelwaarden hieronder vooraf gedefinieerd) - angiotensine-converterend-enzymremmers geïndiceerd.

In STAP 1, wanneer het hemodynamische profiel van de patiënt hyperdynamisch zal zijn - bètablokker wordt aanbevolen, wanneer hypervolemie - diureticum, wanneer hyperconstrictief - angiotensine-converterend-enzymremmer of angiotensine-receptorblokker (indien systemische vasculaire weerstandsindex > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - angiotensine-converterend-enzymremmer/angiotensine-receptorantagonist met calciumblokker aanbevolen). Bij complexe hemodynamische stoornissen zal de gecombineerde therapie worden toegepast.

STAP 2 wordt gereserveerd voor patiënten met een relatief hoge bloeddruk (verwachte verlaging ≥ 20/10 mmHg, 24-uurs gemiddelde bloeddruk ≥ 140/90 mmHg) of wanneer impedantiecardiografie slechts één hemodynamische stoornis suggereerde. Er werd aangenomen dat ze polytherapie nodig hadden, daarom zal het tweede medicijn worden toegevoegd aan het eerste gekozen in STAP 1 in combinaties:

1. bètablokker met angiotensine-converterend-enzymremmer/angiotensine-receptorblokker;
2. angiotensine-converterend-enzymremmer/angiotensine-receptorantagonist met diureticum;
3. diureticum met angiotensine-converterend-enzymremmer/angiotensine-receptorantagonist.

Tweede bezoek (na 3 maanden farmacotherapie):

• lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor cardiovasculaire risicofactoren, inclusief bloeddrukmeting in overeenstemming met de aanbevelingen,
• impedantiecardiografie (ICG),
• meting van de centrale bloeddruk door applanatietonometrie,
• ambulante bloeddrukmeting (ABPM),
• laboratoriumtests [nauw bereik],
• psychologische testen,
• antropometrie
• cardiovasculaire risicobeoordeling - gebaseerd op het onderzoek en de resultaten van laboratoriumtests.

Derde bezoek (na 9 maanden vanaf het tweede bezoek, of in geval van ziekenhuisopname om cardiovasculaire redenen): reeks onderzoeken en tests zoals bij het eerste bezoek. Tijdens de observatie heeft elke patiënt het recht om contact op te nemen met het onderzoeksteam op zijn eigen eigen initiatief voor vragen en zorgen over deelname aan het onderzoek of zijn gezondheidstoestand.

KENMERKEN VAN DE BELANGRIJKSTE TOEGEPASTE ONDERZOEKSMETHODEN.

Laboratoriumonderzoek vindt plaats op de afdeling Laboratoriumdiagnostiek van het Militair Medisch Instituut:

1. [brede reeks]: bloedtelling, ionogram, creatinine, ureum, urinezuur, alanine aminotranserase en aspartaat aminotranserase, creatine kinase (CK, CK-MB), lipidenprofiel: totaal cholesterol, LDL en HDL cholesterol, triglyceriden, nuchtere glucose, insuline , geglycosyleerd hemoglobine (HbA1C), lipoproteïne (a), leptine, adiponectine; urineonderzoek, microalbuminurie, homocysteïne; hooggevoelig C-reactief proteïne (hsCRP), coagulogram, fibrinogeen, D-dimeer, superoxide dismutase, plasminogeenactivatorremmer 1, resistine
2. [nauw bereik]: bloedtelling, ionogram, creatinine, ureum, lipidenprofiel, nuchtere glucose-impedantiecardiografie (ICG). Op basis van 10 minuten rustregistraties van ICG zal de gedetailleerde analyse van gemiddelde waarden van hemodynamische parameters worden uitgevoerd voor: systolische bloeddruk (SBP), gemiddelde bloeddruk (MBP), diastolische bloeddruk (DBP), polsdruk (PP ), hartslag (HR), slagvolume (SV) en index (SI), cardiale index (CI), systemische vasculaire weerstandsindex (SVRI), totale arteriële compliantie (TAC) en kenmerken van aortastroom: snelheidsindex (VI) en versnellingsindex (ACI).

De definitieve beoordeling omvat ook de spectrale variabiliteit van hemodynamische parameters (d.w.z. e. HR, CI, SV, SVR).

Centrale bloeddrukmeting (aplanatietonometrie). Niet-invasieve beoordeling van de centrale bloeddruk en gerelateerde parameters zal worden uitgevoerd met behulp van de methode van applanatietonometrie (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). De parameters die zijn afgeleid van de golfvormanalyse van de aorta-bloeddruk, zoals de aorta-augmentatie-index (AAI), centrale bloeddruk (CBP) en centrale polsdruk (CPP), zullen worden geanalyseerd.

Ambulante bloeddrukmeting (ABPM). Alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, ondergaan ABPM (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, VS). De gemiddelde waarden van SBP, MBP, DBP, PP (afgeleid van 24-uurs periode, dag- en nachtperiode) en de bijbehorende standaarddeviaties (SD) worden geanalyseerd. Als minimaal acceptabel aantal geldige bloeddrukmetingen wordt uitgegaan van 70%.

Echocardiografie. Echocardiografie zal worden uitgevoerd volgens de huidige normen met behulp van Vivid 7-apparatuur (GE-Healthcare, VS). Metingen die verband houden met de grootte van de hartkamers, de contractiliteit en de wanddikte van de linker hartkamer, de ejectiefractie en relaxatiestoornissen van de linker hartkamer zullen worden geëvalueerd en geregistreerd. Het onderzoek omvat ook geautomatiseerde functionele beeldvorming (AFI) van de linker ventrikel.

Flow-gemedieerde dilatatie (FMD). De meting wordt 's ochtends uitgevoerd in een rustige kamer na 10 minuten rust in rugligging. Evaluatie van de arteria brachialis zal gebeuren in een 2D-projectie, 3-5 cm boven de cubitale fossa, met de Doppler lineaire sonde met een frequentie van 8 MHz. Dilatatie van de armslagader na ischemie zal worden uitgedrukt als een procentuele verandering in de diameter van de armslagader veroorzaakt door ischemie in verhouding tot de diameter van het bloedvat voorafgaand aan ischemie, in overeenstemming met de algemeen aanvaarde methodologie.

Kleurendopplerbeeldvorming (CDI) van retrobulbaire vaten en oogheelkundig onderzoek Evaluatie van de retrobulbaire vaten (oogarterie OA, centrale retinale arterie CRA en korte posterieure ciliaire arteriën (temporaal en nasaal) TSPCA, NSPCA) van het willekeurig geselecteerde oog zal worden uitgevoerd met de Doppler lineaire sonde met een frequentie van 6-15 MHz (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, VS) en omvat beoordeling van de systolische pieksnelheid (PSV), de einddiastolische snelheid (EDV) en de weerstandsindex ( RI) als volgt berekend: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Alle proefpersonen ondergingen ook het willekeurig geselecteerde oogonderzoek dat bestond uit: autorefractometrie en air-puff tonometrie (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokyo, Japan), spleetlamp- en stereo-optische schijfevaluatie en spectrale optische coherentietomografie (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, CANADA) van de oogzenuwkop (ONH), retinale zenuwvezellaag (RNFL) en macula.

GEGEVENSANALYSE. Alle resultaten worden gearchiveerd in de vorm van een uitgebreide database met de mogelijkheid tot meervoudige analyse, met behulp van geavanceerde data-analysesystemen, zoals Statistica, SPSS, MedCalc. Om complexe pathofysiologische mechanismen geassocieerd met hypertensie te evalueren, waaronder hemodynamische, antropometrische, psychologische en biochemische parameters (evenals het effect van antihypertensieve behandeling op deze verschijnselen), zullen de correlaties en vergelijkingen tussen subgroepen worden uitgevoerd. De resultaten van gedetailleerd oogheelkundig onderzoek zullen ook worden doorverwezen naar cardiovasculaire beoordeling.

MEETBAAR GEDOCUMENTEERD EFFECT VAN HET PROBLEEM. De auteurs verwachten dat de studie de basis zal vormen van de inhoudelijke verdiensten van het implementeren van het voorgestelde algoritme van hemodynamische beoordeling in de brede klinische praktijk als hulpmiddel ter ondersteuning van de optimalisatie van hypotensieve therapie. Verwacht wordt dat de resultaten het belang van ICG bij de diagnose van patiënten met AH zullen consolideren. Gelijktijdige multiparametrische evaluatie van de proefpersonen garandeert unieke en innovatieve resultaten die onze kennis in de pathofysiologie van AH en de reversibiliteit van ongunstige mechanismen die verband houden met deze ziekte kunnen vergroten. Het kan een inspiratie worden om verdere klinische proeven uit te voeren met betrekking tot de praktische toepassing van nieuwe methoden voor hemodynamische monitoring.