Nem invazív hemodinamikai értékelés magas vérnyomásban (FINE-PATH)

A PROJEKT FONTOSSÁGA. Az artériás magas vérnyomás (AH) fontos klinikai társadalmi és gazdasági probléma, és a szívkoszorúér-betegség, a szívelégtelenség, a veseelégtelenség és a stroke fő kockázati tényezője. A szervkárosodás kockázata már csak a vérnyomás (BP) megfelelő szabályozásával jelentősen csökkenthető. Az AH patogenezisében a megnövekedett vérnyomás összetett mechanizmusok eredménye, pl. e. folyadékretenció, fokozott vaszkuláris ellenállás és hiperkinetikus szívműködés. Az impedancia kardiográfia (ICG) egy egyszerű és biztonságos, nem invazív hemodinamikai monitorozási módszer, amely lehetővé teszi az i. e. BP, szívindex, pulzusszám, a mellkas folyadéktartalma és a szisztémás érellenállás. Az eddig elvégzett vizsgálatok (beleértve a kérelmező saját vizsgálatait is) azt mutatták, hogy az ICG a rövid távú megfigyelés során jobb választást biztosított a gyógyszerek és azok dózisai között.

Ennek a kezelési stratégiának a részletes hatását a hosszú távú megfigyelés során és más, klinikailag releváns paraméterek, mint például a központi vérnyomás, a bal kamrai hipertrófia, a pulzushullám-sebesség, az anyagcserezavarok, az antioxidáns-oxidatív egyensúly paraméterei, illetve az antioxidáns-oxidatív egyensúlyi paraméterek tekintetében eddig nem értékelték részletesen. endoteliális funkció. Kétségtelen, hogy egy ilyen értékelés nagy jelentőséggel bírhat a kardiovaszkuláris hemodinamikával kapcsolatos összetett patofiziológiai mechanizmusok értékelésében. A hipertóniás betegek nagy populációját képviselő csoportban végzett vizsgálat eredményei várhatóan lehetővé teszik az ICG hipotenzív terápiában való hasznosságának objektív, többparaméteres értékelését. A következtetések klinikailag, társadalmilag és gazdaságilag is fontosak lehetnek, különösen az AH-s betegek kezelésének hatékonysága és folyamatossága, valamint a kardiovaszkuláris események és szervkárosodások elsődleges megelőzése szempontjából.

A KONCEPCIÓ ÉS TANULMÁNYTERVEZÉS.

A fő célok:

1. Az impedancia-kardiográfia hasznosságának értékelése a hypertoniás betegek kezelésének optimalizálására a vérnyomás, a hemodinamikai paraméterek, a biokémiai markerek és az életminőség csökkentése és szabályozása terén.
2. A magas vérnyomással összefüggő komplex patofiziológiai mechanizmusok értékelése, beleértve a hemodinamikai, antropometriai, pszichológiai és biokémiai paramétereket, valamint az antihipertenzív kezelés hatását ezekre a jelenségekre.

A konkrét célok:

1. Az ICG-n alapuló kezelési algoritmus hozzáadott értékének értékelése az AH-s betegek kezelésének optimalizálása terén a vérnyomás, a hemodinamikai, biokémiai markerek és az életminőség csökkentésében és szabályozásában.
2. A vérnyomáscsökkentő kezelés alkalmazott algoritmusának optimalizálása többparaméteres klinikai értékelés alapján.
3. AH-ban szenvedő betegek hemodinamikai profiljának meghatározása, beleértve a multiparaméteres klinikai értékelést.
4. Az AH-val kapcsolatos komplex patofiziológiai mechanizmusok értékelése, beleértve a hemodinamikai, antropometriai, pszichológiai és biokémiai paramétereket.
5. Az antihipertenzív kezelés hatásának értékelése a vizsgált hemodinamikai és antropometriai paraméterek, biokémiai markerek és életminőség értékeire.

A vizsgálat randomizált (1:1), prospektív és kontrollált a hagyományos kezeléssel párhuzamosan. A vizsgálati csoportban 140, mindkét nemű, 18 és 75 év közötti beteg vesz részt. Minden beteget három alkalommal részletes vizsgálatnak vetnek alá: kezelés előtt, majd 3 és 12 hónapos kezelés után az alábbi protokoll szerint.

Minősítő látogatás. Klinikai értékelés a felvételi és kizárási kritériumok figyelembevételével. A projekttel kapcsolatos információk bemutatása.

Első látogatás (minősítés után):

• fizikális vizsgálat, különös tekintettel a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre, beleértve az ajánlásoknak megfelelő vérnyomásmérést,
• szabványos 12 elvezetéses elektrokardiogram,
• echokardiográfia,
• 6 perces séta teszt (6-MWT),
• impedancia kardiográfia (ICG),
• a központi vérnyomás mérése applanációs tonometriával,
• a boka-karindex (ABI) mérése,
• ambuláns vérnyomásmérés (ABPM),
• a brachialis artéria értágulatának értékelése ischaemia (FMD) után,
• laboratóriumi vizsgálatok [széles választék],
• pszichológiai vizsgálat,
• antropometria,
• retrobulbáris erek hemodinamikájának értékelése színes Doppler képalkotás (CDI) segítségével
• kardiovaszkuláris kockázat felmérése - a vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján.

Az első látogatás alkalmával vérnyomáscsökkentő terápia és nem gyógyszeres kezelés (egyéni étrend, testsúlycsökkentés, rendszeres fizikai aktivitás, dohányzás abbahagyása) javasolt. Az alanyokat csoportokba osztjuk az előre meghatározott véletlenszerű sorrend szerint (www.randomization.com):

1. empirikus csoport (GE), amelyben a kezelés kiválasztása a klinikai adatokon és az aktuális irányelveken alapul;
2. hemodinamikai csoport (HD), amelyben a kezelés kiválasztása a klinikai adatokon és az ICG módszerrel megállapított hemodinamikai paramétereket figyelembe vevő aktuális irányelveken alapul.

A GE csoportban a kezelés kiválasztását a kutatócsoport egy, az ICG-eredményre elvakult tagja végzi. Az alanyok nem kapnak tájékoztatást az alkalmazott beavatkozás típusáról. A vizsgálati csoportokba való véletlenszerű besorolást – az első látogatáshoz hasonlóan – minden látogatás során fenntartjuk.

Az SVRI, CI, HR és TFC értékétől függően a hemodinamikai zavarok a következők: (1) hemodinamikai profil túlzott érszűkülettel (hiperkonstrikciós, C: SVRI esetén > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) hiperdinamikus szívműködéssel (hiperdinamikus, D: CI > 4,2 l/min/m2 és/vagy HR > 80/min), (3) túlhidratáltság jellemzőivel (hipervolémiás, V: férfi - TFC > 34 1/kOhm); nők - TFC > 24 1/kOhm), (4) kiegyensúlyozott hemodinamikai profil kiegyensúlyozott (B, a küszöbértékek hemodinamikai paraméterei lentebb előre meghatározottak) - angiotenzin konvertáló enzim gátlók feltüntetve.

Az 1. LÉPÉSben, amikor a beteg hemodinamikai profilja hiperdinamikus lesz - béta-blokkolót javasolnak, ha hipervolémiás - diuretikumot, ha hiperkonstrikciót - angiotenzin konvertáló enzim inhibitort vagy angiotenzin receptor blokkolót (ha a szisztémás vaszkuláris rezisztencia index > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - angiotenzin konvertáló enzim gátló/angiotenzin receptor blokkoló kalcium blokkolóval ajánlott). Komplex hemodinamikai zavarok esetén kombinált terápia kerül alkalmazásra.

A 2. LÉPÉS a viszonylag magas vérnyomású betegek számára lesz fenntartva (várható csökkenés ≥ 20/10 Hgmm, 24 órás átlagos vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm), amikor az impedancia-kardiográfia csak egy hemodinamikai zavart javasolt. Feltételezték, hogy politerápiát igényelnek, ezért a második gyógyszert hozzáadják az 1. LÉPÉSben kiválasztott első gyógyszerhez kombinációkban:

1. béta-blokkoló angiotenzin konvertáló enzim inhibitorral/angiotenzin receptor blokkolóval;
2. angiotenzin konvertáló enzim inhibitor/angiotenzin receptor blokkoló vízhajtóval;
3. diuretikum angiotenzin konvertáló enzim gátlóval/angiotenzin receptor blokkolóval.

Második vizit (3 hónapos gyógyszeres kezelés után):

• fizikális vizsgálat, különös tekintettel a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre, beleértve az ajánlásoknak megfelelő vérnyomásmérést,
• impedancia kardiográfia (ICG),
• a központi vérnyomás mérése applanációs tonometriával,
• ambuláns vérnyomásmérés (ABPM),
• laboratóriumi vizsgálatok [szűk tartomány],
• pszichológiai vizsgálat,
• antropometria
• kardiovaszkuláris kockázat felmérése - a vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján.

Harmadik vizit (a második látogatástól számított 9 hónap elteltével, vagy szív- és érrendszeri okokból kórházi kezelés esetén): vizsgálatok és tesztek köre az első vizit alkalmával. saját kezdeményezésű a vizsgálatban való részvétellel vagy egészségi állapotával kapcsolatos kérdések és aggályok esetén.

AZ ALKALMAZOTT FŐBB KUTATÁSI MÓDSZEREK JELLEMZŐI.

A laboratóriumi vizsgálatokat a Katonai Egészségügyi Intézet Laboratóriumi Diagnosztikai Osztályán végezzük:

1. [széles tartomány]: vérkép, ionogram, kreatinin, karbamid, húgysav, alanin-aminotransz- és aszpartát-aminotransz-, kreatin-kináz (CK, CK-MB), lipidprofil: összkoleszterin, LDL- és HDL-koleszterin, trigliceridek, éhomi glükóz, inzulin , glikozilált hemoglobin (HbA1C), lipoprotein (a), leptin, adiponektin; vizeletvizsgálat, mikroalbuminuria, homocisztein; nagy érzékenységű C-reaktív fehérje (hsCRP), koagulogram, fibrinogén, D-dimer, szuperoxid-diszmutáz, plazminogén aktivátor inhibitor 1, rezisztin
2. [szűk tartomány]: vérkép, ionogram, kreatinin, karbamid, lipidprofil, éhomi glükóz impedancia kardiográfia (ICG). Az ICG 10 perces pihenőfelvételei alapján a hemodinamikai paraméterek átlagértékeinek részletes elemzése történik: szisztolés vérnyomás (SBP), átlagos vérnyomás (MBP), diasztolés vérnyomás (DBP), pulzusnyomás (PP). ), szívfrekvencia (HR), lökettérfogat (SV) és index (SI), szívindex (CI), szisztémás vaszkuláris rezisztencia index (SVRI), teljes artériás compliance (TAC) és az aortaáramlás jellemzői: sebességindex (VI) és gyorsulási index (ACI).

A végső értékelés a hemodinamikai paraméterek spektrális variabilitását is magában foglalja (pl. e. HR, CI, SV, SVR).

Központi vérnyomásmérés (applanációs tonometria). A központi vérnyomás és a kapcsolódó paraméterek non-invazív mérése az applanációs tonometriás módszerrel (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System) történik. Az aorta vérnyomás hullámforma elemzéséből származó paramétereket, például az aorta augmentációs indexet (AAI), a központi vérnyomást (CBP) és a központi pulzusnyomást (CPP) elemzik.

Ambuláns vérnyomás monitorozás (ABPM). A vizsgálatba bevont összes beteg ABPM-en megy keresztül (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, USA). Az SBP, MBP, DBP, PP átlagértékeit (24 órás periódusból, nappali és éjszakai periódusból származtatva) és a megfelelő szórásokat (SD) elemzik. Az érvényes BP mérések minimális elfogadható számaként 70%-ot feltételezünk.

Echokardiográfia. Az echokardiográfiát a jelenlegi szabványok szerint végezzük Vivid 7 készülékkel (GE-Healthcare, USA). A szívkamrák méretével, a kontraktilitással és a bal kamra falvastagságával, az ejekciós frakcióval és a bal kamra relaxációs zavaraival kapcsolatos méréseket értékeljük és rögzítjük. A vizsgálat a bal kamra automatizált funkcionális képalkotását (AFI) is magában foglalja.

Flow-mediált dilatáció (FMD). A mérést délelőtt, csendes szobában, 10 perc fekvőtámasz után végezzük. A brachialis artéria kiértékelése 2-D vetületben történik, 3-5 cm-rel a cubitalis fossa felett, a 8 MHz-es Doppler lineáris szondával. A brachialis artéria iszkémia utáni tágulását az ischaemia által kiváltott brachialis artéria átmérőjének százalékos változásaként fejezzük ki az ér ischaemia előtti átmérőjéhez viszonyítva, az általánosan elfogadott módszertan szerint.

Retrobulbáris erek színes Doppler képalkotása (CDI) és szemészeti vizsgálat A véletlenszerűen kiválasztott szem retrobulbáris ereinek (OA oftalmikus artéria, centrális retina artéria CRA és rövid hátsó ciliáris artériák (temporális és nazális) TSPCA, NSPCA) kiértékelése a 6-15 MHz frekvenciájú Doppler lineáris szonda (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA), amely magában foglalja a szisztolés csúcssebesség (PSV), a végdiasztolés sebesség (EDV) és az ellenállási index értékelését ( RI) a következőképpen számítva: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Valamennyi alany véletlenszerűen kiválasztott szemvizsgálaton is átesett, amely a következőket foglalta magában: autorefraktometria és légpuffadásos tonometria (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tokió, Japán), réslámpás és sztereó optikai lemez kiértékelése és spektrális optikai koherencia tomográfia (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, KANADA) a látóidegfej (ONH), a retina idegrostréteg (RNFL) és a makula.

ADATELEMZÉS. Minden eredmény kiterjedt adatbázis formájában kerül archiválásra, többszöri elemzés lehetőségével, fejlett adatelemző rendszerekkel, mint pl. Statistica, SPSS, MedCalc. A magas vérnyomással összefüggő komplex patofiziológiai mechanizmusok, beleértve a hemodinamikai, antropometriai, pszichológiai és biokémiai paramétereket (valamint az antihipertenzív kezelés hatását ezekre a jelenségekre), a korrelációkat és az alcsoportok közötti összehasonlításokat végezzük. A részletes szemészeti vizsgálat eredményeit a szív- és érrendszeri értékeléshez is utaljuk.

A PROBLÉMA MÉRHETŐ DOKUMENTÁLT HATÁSA. A szerzők arra számítanak, hogy a tanulmány alapját képezi majd a hemodinamikai értékelés javasolt algoritmusának a széles körű klinikai gyakorlatban történő megvalósításának, mint a hipotenzív terápia optimalizálását támogató eszköznek. Az eredmények várhatóan megerősítik az ICG jelentőségét az AH-s betegek diagnosztizálásában. Az alanyok egyidejű többparaméteres értékelése olyan egyedi és innovatív eredményeket garantál, amelyek gyarapíthatják ismereteinket az AH patofiziológiájában és a betegséghez kapcsolódó káros mechanizmusok visszafordíthatóságában. Ez inspirációt jelenthet további klinikai vizsgálatok elvégzésére az új hemodinamikai monitorozási módszerek gyakorlati alkalmazásával kapcsolatban.