Effets de la surveillance hémodynamique à l'aide de la sonde d'échocardiographie transœsophagienne à usage unique ImaCor chez les patients gravement malades (ImaCor II)

Arrière-plan

La gestion hémodynamique des patients gravement malades est un défi constant dans l'unité de soins intensifs (USI). Les paramètres de surveillance couramment utilisés pour guider la gestion hémodynamique consistent généralement en des mesures de pressions (pressions artérielles systémique et pulmonaire, pressions de remplissage cardiaque) et de débit (mesures du débit cardiaque par une méthode de thermodilution). Cependant, les pressions de remplissage cardiaque et les données de débit ont des limites connues et peuvent ne pas représenter avec précision la précharge cardiaque et la contractilité. A ce jour, l'enregistrement continu ou séquentiel des paramètres hémodynamiques est limité à la mesure de la variation de la pression pulsée et aux techniques de dilution des indicateurs. La précision globale de ces méthodes n'est pas bien établie et il a été rapporté que les comparaisons des mesures des paramètres de la fonction cardiaque tendaient différemment en réponse au traitement et montraient une concordance limitée entre les appareils. La gestion hémodynamique des patients gravement malades basée sur ces paramètres pourrait donc ne pas être optimale et retarder la stabilisation du patient, entraînant des résultats négatifs et une utilisation accrue des ressources.

La visualisation du cœur par échocardiographie offre l'avantage d'une mesure directe des volumes cardiaques et de la fonction systolique. L'échocardiographie a été établie comme un outil pour évaluer les causes de l'instabilité hémodynamique chez les patients en soins intensifs par la visualisation des cavités cardiaques, des valves et du péricarde et des anomalies fonctionnelles cardiaques. L'échocardiographie transthoracique (TTE) peut être utilisée comme approche de première intention pour un examen rapide et ciblé afin de diagnostiquer un cœur pulmonaire aigu, une tamponnade cardiaque ou une dysfonction systolique ventriculaire gauche majeure. La formation nécessaire pour effectuer de manière fiable une telle utilisation abrégée de la TTE est importante et la méthode n'est pas facilement disponible pour tous les intensivistes. L'échocardiographie transoesophagienne (ETO) peut avoir une meilleure capacité de diagnostic et est plus reproductible que l'ETT. Un nombre minimum de 31 examens TEE a été signalé comme étant requis pour que les intensivistes acquièrent des compétences dans l'évaluation hémodynamique axée sur l'ETO des patients ventilés en USI. De plus, l'insertion répétée de la sonde TEE comme requis pour l'évaluation en série de l'état hémodynamique d'un patient est associée à un risque faible mais significatif de blessure aux structures orales et œsophagiennes. Une évaluation échocardiographique répétée pourrait potentiellement fournir des informations supplémentaires utiles résultant en une résolution plus rapide de l'instabilité hémodynamique. Cependant, l'utilisation de TTE et TEE conventionnels limite la faisabilité d'une telle approche en raison d'un manque de temps et de disponibilité de personnel correctement formé.

Dans une étude récemment publiée, la faisabilité de la surveillance hémodynamique et la sécurité de l'hTEE ont été démontrées dans un groupe de quatre-vingt-quatorze patients ventilés en état critique. Dans cette étude, les examens hTEE ont été effectués par quatre intensivistes hautement qualifiés possédant une vaste expertise en échocardiographie en soins intensifs. Le Département de médecine de soins intensifs Inselspital (KIM) a introduit hTEE en janvier 2012. La faisabilité et la qualité du suivi hémodynamique par hTEE par les réanimateurs du service ont été évaluées dans le cadre d'un bilan qualité prospectif. L'étude a montré que les examens échocardiographiques utilisant hTEE étaient de qualité suffisante chez la majorité des patients examinés en USI et que la fiabilité inter-évaluateurs entre les intensivistes et un cardiologue formé était substantielle. Cependant, à ce jour, aucune étude évaluant l'impact de la surveillance hémodynamique par hTEE sur les résultats pertinents pour les patients n'est disponible. Compte tenu des coûts associés pour le dispositif hTEE et les sondes à ultrasons et les besoins en ressources supplémentaires pour la formation et l'application, l'efficacité et l'efficience de la surveillance hTEE par rapport à la surveillance standard doivent être établies.

Le dispositif étudié consiste en un système d'échocardiographie transoesophagienne nouvellement développé et disponible dans le commerce. L'appareil de technologie ImaCor ClariTEE (hTEE) produit une image bidimensionnelle à un seul plan et possède une capacité Doppler couleur (IMACOR, New-York NY, USA). La sonde ImaCor est une sonde détachable de 5,5 mm ; en raison de sa petite taille, il peut rester in situ jusqu'à 72h et permet donc de réévaluer à tout moment l'évolution hémodynamique du patient et l'effet des interventions sélectionnées. La sonde doit être jetée après 72h pour des raisons d'hygiène. La sonde est connectée à un système échocardiographique dédié qui permet l'enregistrement de boucles numériques et la réalisation de mesures basiques bidimensionnelles de surfaces et de distances. Il fournit une approche robuste, mais plus rapide et plus conviviale pour surveiller l'état hémodynamique et la fonction cardiaque que les TTE/TEE conventionnels.

Objectif

L'hypothèse de l'étude est que la surveillance hémodynamique à l'aide de hTEE de patients gravement malades présentant un compromis hémodynamique permet une inversion accélérée de l'insuffisance circulatoire par rapport à la surveillance standard des soins intensifs.

Objectif principal : Évaluer l'impact de la surveillance hémodynamique à l'aide de la technologie ImaCor ClariTEE sur la durée et la quantité d'utilisation de vasopresseurs et le temps d'inversion du choc chez les patients hémodynamiquement compromis par rapport à la surveillance standard.

Objectif secondaire : Évaluer la sécurité et la tolérabilité de la sonde ImaCor ClariTEE.

Méthodes

Les sujets seront affectés à l'un des quatre groupes stratifiés selon la méthode de surveillance hémodynamique (ImaCor vs surveillance hémodynamique témoin) et la fréquence des évaluations hémodynamiques (intervalles protocolés PM vs intervalles de surveillance standard SM). Chez les patients randomisés pour une prise en charge hémodynamique guidée par échocardiographie (ImaCorPM et ImaCorSM), le système ImaCor ClariTEE sera installé au moment de l'inclusion dans l'étude. Un consultant en soins intensifs évaluera l'état hémodynamique des patients sur la base des informations hTEE (ImaCorPM et SM) et d'autres paramètres hémodynamiques disponibles (ControlPM et SM). Toute modification de la gestion hémodynamique est enregistrée.