Účinky hemodynamického monitorování pomocí transezofageální echokardiografické sondy ImaCor na jedno použití u kriticky nemocných pacientů (ImaCor II)

Pozadí

Hemodynamická léčba kriticky nemocných pacientů je neustálou výzvou na jednotce intenzivní péče (JIP). Běžně používané monitorovací parametry pro vedení hemodynamického managementu se obecně skládají z měření tlaků (systémové a plicní arteriální tlaky, srdeční plnící tlaky) a průtoku (měření srdečního výdeje pomocí termodiluční metody). Údaje o plnicím tlaku a průtoku srdce však mají známá omezení a nemusí přesně reprezentovat srdeční předpětí a kontraktilitu. Dosud je kontinuální nebo sekvenční záznam hemodynamických parametrů omezen na měření změn pulzního tlaku a techniky ředění indikátoru. Celková přesnost těchto metod není dobře stanovena a bylo hlášeno, že srovnání měření parametrů srdeční funkce má odlišný trend v reakci na terapii a ukazuje omezenou shodu mezi zařízeními. Hemodynamická léčba kriticky nemocných pacientů založená na těchto parametrech proto nemusí být optimální a zpomaluje stabilizaci pacienta, což vede k negativním výsledkům a zvýšenému využívání zdrojů.

Vizualizace srdce pomocí echokardiografie nabízí výhodu přímého měření srdečních objemů a systolické funkce. Echokardiografie byla zavedena jako nástroj pro hodnocení příčin hemodynamické nestability u pacientů na JIP zobrazením srdečních komor, chlopní a perikardu a srdečních funkčních abnormalit. Transtorakální echokardiografie (TTE) může být použita jako přístup první volby pro rychlé a cílené vyšetření k diagnostice akutní cor pulmonale, srdeční tamponády nebo velké systolické dysfunkce levé komory. Trénink nezbytný pro spolehlivé provedení takového zkráceného použití TTE je značný a metoda není snadno dostupná pro každého intenzivistu. Transezofageální echokardiografie (TEE) může mít lepší diagnostickou schopnost a je lépe reprodukovatelná než TTE. Bylo hlášeno, že intenzivisté potřebují minimálně 31 vyšetření TEE, aby dosáhli kompetence v hemodynamickém hodnocení pomocí TEE u ventilovaných pacientů na JIP. Navíc opakované zavádění TEE sondy, jak je požadováno pro sériové hodnocení hemodynamického stavu pacienta, je spojeno s malým, ale významným rizikem poranění ústních a jícnových struktur. Opakované echokardiografické vyšetření by mohlo potenciálně poskytnout užitečné další informace, které by vedly k rychlejšímu vyřešení hemodynamické nestability. Použití konvenčních TTE a TEE však omezuje proveditelnost takového přístupu kvůli nedostatku času a dostupnosti vhodně vyškoleného personálu.

V nedávno publikované studii byla prokázána proveditelnost hemodynamického monitorování a bezpečnost hTEE na skupině devadesáti čtyř ventilovaných kriticky nemocných pacientů. V této studii provedli vyšetření hTEE čtyři vysoce vyškolení intenzivisté s rozsáhlými odbornými znalostmi v oblasti kritické echokardiografie. Oddělení intenzivní medicíny Inselspital (KIM) zavedlo hTEE v lednu 2012. V rámci prospektivního hodnocení kvality byla hodnocena proveditelnost a kvalita hemodynamického monitorování pomocí hTEE intenzivisty oddělení. Studie prokázala, že echokardiografická vyšetření pomocí hTEE byla u většiny vyšetřených pacientů na JIP dostatečně kvalitní a že vzájemná spolehlivost mezi intenzivisty a vyškoleným kardiologem byla značná. Dosud však nejsou k dispozici studie hodnotící dopad hemodynamického monitorování pomocí hTEE na relevantní výsledky pacientů. Vzhledem k souvisejícím nákladům na zařízení hTEE a ultrazvukové sondy a dodatečným požadavkům na zdroje pro školení a aplikaci by měla být stanovena účinnost a účinnost monitorování hTEE ve srovnání se standardním monitorováním.

Zkoumaný přístroj sestává z nově vyvinutého, komerčně dostupného transezofageálního echokardiografického systému. Zařízení ImaCor ClariTEE technologie (hTEE) vytváří jednorovinný dvourozměrný obraz a má schopnost barevného Dopplera (IMACOR, New-York NY, USA). Sonda ImaCor je 5,5 mm odnímatelná sonda; díky své malé velikosti může zůstat in situ až 72 hodin a umožňuje tak kdykoli přehodnotit hemodynamický pokrok pacienta a efekt vybraných intervencí. Sonda musí být z hygienických důvodů zlikvidována po 72 hodinách. Sonda je připojena k vyhrazenému echokardiografickému systému, který umožňuje záznam digitálních smyček a provádění základních dvourozměrných měření ploch a vzdáleností. Poskytuje robustní, ale rychlejší a uživatelsky přívětivější přístup k monitorování hemodynamického stavu a srdeční funkce než konvenční TTE/TEE.

Objektivní

Hypotézou studie je, že hemodynamické monitorování pomocí hTEE u kriticky nemocných pacientů s hemodynamickým kompromisem umožňuje urychlené zvrácení poruchy oběhu ve srovnání se standardním monitorováním na JIP.

Primární cíl: Zhodnotit vliv hemodynamického monitorování pomocí technologie ImaCor ClariTEE na trvání a množství užívání vazopresorů a dobu do zvratu šoku u hemodynamicky oslabených pacientů ve srovnání se standardním monitorováním.

Sekundární cíl: Posoudit bezpečnost a snášenlivost sondy ImaCor ClariTEE.

Metody

Subjekty budou zařazeny do jedné ze čtyř skupin stratifikovaných podle metody hemodynamického monitorování (ImaCor vs kontrolní hemodynamické monitorování) a frekvence hemodynamických hodnocení (protokolizované intervaly PM vs. standardní monitorovací intervaly SM). U pacientů randomizovaných k echokardiograficky řízenému hemodynamickému managementu (ImaCorPM a ImaCorSM) bude systém ImaCor ClariTEE nainstalován v době zařazení do studie. Konzultant JIP posoudí hemodynamický stav pacientů na základě informací hTEE (ImaCorPM a SM) a dalších dostupných hemodynamických parametrů (ControlPM a SM). Zaznamenávají se jakékoli změny v hemodynamickém řízení.