Effekter av hemodynamisk övervakning med hjälp av ImaCor engångssond för transesofageal ekokardiografi hos kritiskt sjuka patienter (ImaCor II)

Bakgrund

Hemodynamisk hantering av kritiskt sjuka patienter är en ständig utmaning på intensivvårdsavdelningen (ICU). Vanligt använda övervakningsparametrar för att vägleda hemodynamisk hantering består i allmänhet av mätningar av tryck (systemiska och pulmonella artärtryck, hjärtfyllningstryck) och flöde (mätningar av hjärtminutvolym med en termodilutionsmetod). Hjärtfyllnadstryck och flödesdata har dock kända begränsningar och kanske inte korrekt representerar hjärtförspänning och kontraktilitet. Hittills är kontinuerlig eller sekventiell registrering av hemodynamiska parametrar begränsad till mätning av pulstrycksvariation och indikatorutspädningstekniker. Den övergripande noggrannheten hos dessa metoder är inte väl etablerad och jämförelser av mätningar av hjärtfunktionsparametrar har rapporterats utvecklas annorlunda som svar på terapi och visa begränsad överensstämmelse mellan enheter. Hemodynamisk behandling av kritiskt sjuka patienter baserat på dessa parametrar kanske därför inte är optimal och fördröjer stabiliseringen av patienten, vilket leder till negativa utfall och ökad användning av resurser.

Visualisering av hjärtat med hjälp av ekokardiografi erbjuder fördelen med direkt mätning av hjärtvolymer och systolisk funktion. Ekokardiografi har etablerats som ett verktyg för att utvärdera orsakerna till hemodynamisk instabilitet hos ICU-patienter genom visualisering av hjärtkammare, klaffar och hjärtsäcks- och hjärtfunktionella abnormiteter. Transthorax ekokardiografi (TTE) kan användas som en förstahandsmetod för en snabb och fokuserad undersökning för att diagnostisera akut cor pulmonale, hjärttamponad eller större systolisk dysfunktion i vänster kammare. Den utbildning som krävs för att på ett tillförlitligt sätt utföra en sådan förkortad TTE-användning är betydande och metoden är inte lätt tillgänglig för varje intensivist. Transesofageal ekokardiografi (TEE) kan ha en bättre diagnostisk förmåga och är mer reproducerbar än TTE. Ett minsta antal av 31 TEE-undersökningar har rapporterats krävas för intensivister för att uppnå kompetens i TEE-driven hemodynamisk utvärdering av ventilerade ICU-patienter. Att upprepade gånger föra in TEE-sonden efter behov för seriell utvärdering av patientens hemodynamiska status är dessutom associerat med en liten men betydande risk för skada på orala och matstrupestrukturer. En upprepad ekokardiografisk bedömning kan potentiellt ge användbar ytterligare information som resulterar i snabbare upplösning av hemodynamisk instabilitet. Att använda konventionella TTE och TEE begränsar dock genomförbarheten av ett sådant tillvägagångssätt på grund av brist på tid och tillgång på lämpligt utbildad personal.

I en nyligen publicerad studie visades genomförbarheten av hemodynamisk övervakning och säkerhet av hTEE i en grupp av 94 ventilerade kritiskt sjuka patienter. I denna studie utfördes hTEE-undersökningar av fyra högutbildade intensivister med omfattande expertis inom intensivvårdsekokardiografi. Institutionen för intensivvårdsmedicin Inselspital (KIM) har infört hTEE i januari 2012. Genomförbarheten och kvaliteten av hemodynamisk övervakning med hTEE av institutionens intensivister bedömdes i samband med en prospektiv kvalitetsgranskning. Studien visade att de ekokardiografiska undersökningarna med hTEE var av tillräcklig kvalitet hos en majoritet av de undersökta intensivvårdspatienterna och att interbedömartillförlitligheten mellan intensivisterna och en utbildad kardiolog var betydande. Än så länge finns det dock inga studier som bedömer effekten av hemodynamisk övervakning av hTEE på relevanta patientresultat tillgängliga. Med tanke på de associerade kostnaderna för hTEE-enheten och ultraljudssonderna och de ytterligare resurskraven för utbildning och tillämpning, bör effektiviteten och effektiviteten av hTEE-övervakning i jämförelse med standardövervakning fastställas.

Den undersökta enheten består av ett nyutvecklat, kommersiellt tillgängligt transesofagealt ekokardiografisystem. ImaCor ClariTEE-teknologin (hTEE)-enheten producerar en tvådimensionell bild i ett plan och har färgdopplerkapacitet (IMACOR, New-York NY, USA). ImaCor-sonden är en 5,5 mm löstagbar sond; på grund av sin ringa storlek kan den förbli in situ i upp till 72 timmar och möjliggör därför omvärdering av patientens hemodynamiska framsteg och effekten av utvalda ingrepp när som helst. Sonden måste kasseras efter 72 timmar av hygieniska skäl. Sonden är ansluten till ett dedikerat ekokardiografiskt system som möjliggör inspelning av digitala slingor och utförandet av grundläggande tvådimensionella mätningar av områden och avstånd. Det ger en robust, men snabbare och användarvänlig metod för att övervaka hemodynamisk status och hjärtfunktion än konventionella TTE/TEE.

Mål

Studiehypotesen är att hemodynamisk övervakning med hTEE av kritiskt sjuka patienter med hemodynamisk kompromiss möjliggör en snabbare reversering av cirkulationsstörning jämfört med standard ICU-övervakning.

Primärt mål: Att bedöma effekten av hemodynamisk övervakning med ImaCor ClariTEE-teknologin på varaktighet och mängd av vasopressoranvändning och tid till reversering av chock hos hemodynamiskt kompromitterade patienter i jämförelse med standardövervakning.

Sekundärt mål: Att bedöma säkerheten och toleransen för ImaCor ClariTEE-sonden.

Metoder

Försökspersonerna kommer att tilldelas en av fyra grupper stratifierade efter metod för hemodynamisk övervakning (ImaCor vs kontroll hemodynamisk övervakning) och frekvens av hemodynamiska bedömningar (protokolliserade intervall PM vs standardövervakningsintervall SM). Hos patienter som randomiserats till ekokardiografistyrd hemodynamisk behandling (ImaCorPM och ImaCorSM) kommer ImaCor ClariTEE-systemet att installeras vid tidpunkten för studiens inkludering. En ICU-konsult kommer att bedöma patienternas hemodynamiska tillstånd baserat på hTEE-informationen (ImaCorPM och SM) och andra tillgängliga hemodynamiska parametrar (ControlPM och SM). Eventuella förändringar i hemodynamisk hantering registreras.