Effekter av hemodynamisk overvåking ved bruk av ImaCor engangstransøsofageal ekkokardiografiprobe hos kritisk syke pasienter (ImaCor II)

Bakgrunn

Hemodynamisk behandling av kritisk syke pasienter er en konstant utfordring på intensivavdelingen (ICU). Vanlige overvåkingsparametere for å veilede hemodynamisk styring består generelt av målinger av trykk (systemiske og pulmonale arterietrykk, hjertefyllingstrykk) og flow (målinger av hjertevolum ved bruk av en termofortynningsmetode). Imidlertid har hjertefyllingstrykk og strømningsdata kjente begrensninger og representerer kanskje ikke hjerteforbelastning og kontraktilitet nøyaktig. Til dags dato er kontinuerlig eller sekvensiell registrering av hemodynamiske parametere begrenset til måling av pulstrykkvariasjon og indikatorfortynningsteknikker. Den generelle nøyaktigheten til disse metodene er ikke godt etablert, og sammenligninger av målinger av hjertefunksjonsparametere har blitt rapportert å ha en ulik trend som respons på terapi og viser begrenset samsvar mellom enheter. Hemodynamisk behandling av kritisk syke pasienter basert på disse parameterne kan derfor ikke være optimal og forsinke stabilisering av pasienten, noe som fører til negative utfall og økt ressursbruk.

Visualisering av hjertet ved hjelp av ekkokardiografi gir fordelen med direkte måling av hjertevolum og systolisk funksjon. Ekkokardiografi er etablert som et verktøy for å evaluere årsakene til hemodynamisk ustabilitet hos ICU-pasienter ved å visualisere hjertekamre, klaffer og perikardium og funksjonelle abnormiteter i hjertet. Transthorakal ekkokardiografi (TTE) kan brukes som en førstelinjetilnærming for en rask og fokusert undersøkelse for å diagnostisere akutt cor pulmonale, hjertetamponade eller større systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel. Treningen som er nødvendig for pålitelig å utføre en slik forkortet TTE-bruk er betydelig, og metoden er ikke lett tilgjengelig for enhver intensivist. Transesophageal ekkokardiografi (TEE) kan ha en bedre diagnostisk evne og er mer reproduserbar enn TTE. Et minimum antall på 31 TEE-undersøkelser er rapportert å være nødvendig for intensivister for å oppnå kompetanse i TEE-drevet hemodynamisk evaluering av ventilerte ICU-pasienter. I tillegg er gjentatt innsetting av TEE-sonden etter behov for serieevaluering av pasientens hemodynamiske status assosiert med en liten, men betydelig risiko for skade på orale og esophageale strukturer. En gjentatt ekkokardiografisk vurdering kan potensielt gi nyttig tilleggsinformasjon som resulterer i raskere oppløsning av hemodynamisk ustabilitet. Bruk av konvensjonell TTE og TEE begrenser imidlertid gjennomførbarheten av en slik tilnærming på grunn av mangel på tid og tilgjengelighet av passende opplært personale.

I en nylig publisert studie ble gjennomførbarheten av hemodynamisk overvåking og sikkerhet av hTEE demonstrert i en gruppe på nittifire ventilerte kritisk syke pasienter. I denne studien ble hTEE-undersøkelser utført av fire høyt utdannede intensivister med omfattende ekspertise innen kritisk ekkokardiografi. Avdeling for intensivmedisin Inselspital (KIM) har innført hTEE i januar 2012. Gjennomførbarheten og kvaliteten på hemodynamisk overvåking ved bruk av hTEE av avdelingens intensivister ble vurdert i sammenheng med en prospektiv kvalitetsvurdering. Studien viste at de ekkokardiografiske undersøkelsene ved bruk av hTEE var av tilstrekkelig kvalitet hos de fleste undersøkte ICU-pasienter, og at inter-rater-reliabiliteten mellom intensivistene og en utdannet kardiolog var betydelig. Foreløpig er imidlertid studier som vurderer virkningen av hemodynamisk overvåking av hTEE på relevante pasientutfall ikke tilgjengelig. Gitt de tilknyttede kostnadene for hTEE-enheten og ultralydprobene og de ekstra ressurskravene for opplæring og bruk, bør effektiviteten og effektiviteten til hTEE-overvåking sammenlignet med standardovervåking fastsettes.

Den undersøkte enheten består av et nyutviklet, kommersielt tilgjengelig transøsofagealt ekkokardiografisystem. ImaCor ClariTEE-teknologien (hTEE)-enheten produserer et todimensjonalt enkeltplansbilde og har fargedoppler-funksjon (IMACOR, New-York NY, USA). ImaCor-sonden er en 5,5 mm avtakbar sonde; på grunn av sin lille størrelse kan den forbli in situ i opptil 72 timer og gir derfor mulighet for revurdering av pasientens hemodynamiske fremgang og effekten av utvalgte intervensjoner til enhver tid. Sonden må kastes etter 72 timer av hygieniske årsaker. Sonden er koblet til et dedikert ekkokardiografisk system som tillater opptak av digitale sløyfer og utførelse av grunnleggende todimensjonale målinger av områder og avstander. Det gir en robust, men raskere og brukervennlig tilnærming til å overvåke hemodynamisk status og hjertefunksjon enn konvensjonell TTE/TEE.

Objektiv

Studiens hypotese er at hemodynamisk overvåking ved bruk av hTEE av kritisk syke pasienter med hemodynamisk kompromittering muliggjør en fremskyndet reversering av sirkulasjonssvikt sammenlignet med standard ICU-overvåking.

Primært mål: Å vurdere virkningen av hemodynamisk overvåking ved bruk av ImaCor ClariTEE-teknologien på varighet og mengde vasopressorbruk og tid til reversering av sjokk hos hemodynamisk kompromitterte pasienter sammenlignet med standard overvåking.

Sekundært mål: Å vurdere sikkerheten og toleransen til ImaCor ClariTEE-sonden.

Metoder

Forsøkspersoner vil bli tildelt en av fire grupper stratifisert etter metode for hemodynamisk overvåking (ImaCor vs kontroll hemodynamisk overvåking) og frekvens av hemodynamiske vurderinger (protokolliserte intervaller PM vs standard overvåkingsintervaller SM). Hos pasienter som er randomisert til ekkokardiografi-veiledet hemodynamisk behandling (ImaCorPM og ImaCorSM) vil ImaCor ClariTEE-systemet bli installert på tidspunktet for studieinkludering. En ICU-konsulent vil vurdere pasientenes hemodynamiske tilstand basert på hTEE-informasjonen (ImaCorPM og SM) og andre tilgjengelige hemodynamiske parametere (ControlPM og SM). Eventuelle endringer i hemodynamisk behandling registreres.