Essai contrôlé randomisé du labétalol par rapport à l'hydralazine pour l'hypertension sévère chez les patientes obstétricales.

Hypothèse de l'étude : l'hypothèse de l'étude est que

1. Il n'y a pas de différence d'efficacité et d'hypertension persistante sévère entre le labétalol intraveineux et l'hydralazine.
2. Il n'y a pas de différence dans les effets indésirables maternels et fœtaux.

Les patients diagnostiqués comme ayant une hypertension artérielle sévère (sur la mesure répétée de la TA après 15 minutes de repos), admis en période d'urgence de 24 heures, répondant aux critères d'inclusion, ont été inclus. Cent quatre-vingt-quatre patients ont été recrutés après consentement éclairé et répartis au hasard dans chaque bras de traitement par randomisation 1:1 par répartition aléatoire simple.

Toutes les femmes enceintes ou post-partum éligibles ayant une pression artérielle systolique ≥ 160 mm Hg ou une TA diastolique ≥ 110 mm Hg, lors d'une mesure répétée après 15 minutes de repos, admises par le service des urgences et des consultations externes, ont été invitées à participer à l'étude. Ils ont été enrôlés après consentement éclairé. Le traitement médicamenteux a été attribué à l'aide d'un échantillonnage aléatoire simple.

INSTRUMENT DE COLLECTE DES DONNÉES Les données ont été enregistrées sur un formulaire de rapport de cas (CRF). SCHÉMA POSOLOGIQUE DES MÉDICAMENTS A) LABETALOL : première dose de 20 mg par voie intraveineuse lente pendant 2 minutes, si nécessaire, suivie à des intervalles de 10 minutes par des doses subséquentes de 40 mg, 80 mg, puis 80 mg répétées deux fois de plus (total de 5 doses, maximum dose cumulée de 300 mg) jusqu'au point final principal, c'est-à-dire une pression artérielle systolique < 160 mm Hg et une pression artérielle diastolique de 110 mm Hg.

B) HYDRALAZINE : première dose de 5 mg par voie intraveineuse lente pendant 2 minutes, si nécessaire, suivie à des intervalles de 20 minutes par des doses suivantes de 5 mg, répétées jusqu'à un maximum de 4 fois supplémentaires (total de 5 doses, dose cumulée maximale de 25 mg) jusqu'à critère d'évaluation principal, c'est-à-dire une pression artérielle systolique < 160 mm Hg et une pression artérielle diastolique de 110 mm Hg ont été atteintes.

Le groupe A a reçu du labétalol par voie intraveineuse (IV), des doses bolus administrées en 2 minutes, à 10 minutes d'intervalle. Une dose initiale de 20 mg a été administrée et, si nécessaire, répétée par paliers de 40 mg, 80 mg, 80 mg, 80 mg toutes les 10 minutes jusqu'à ce que la PAS soit réduite <160 et la DBP <110 mm Hg, jusqu'à une dose cumulée maximale de 300 mg (total de 5 doses bolus). Pendant ce temps, le pouls et la tension artérielle ont été vérifiés toutes les 10 minutes. L'incapacité à réduire la PAS < 160 ou la PAD < 110 avec un maximum de 5 bolus consécutifs (300 mg) a été qualifiée d'hypertension persistante sévère. Dans ce cas, le patient a été remplacé par un traitement croisé avec de l'hydralazine, selon le schéma posologique du groupe B, et une consultation en soins intensifs équipe ((spécialiste médical / cardiovasculaire / soins intensifs) a été recherchée. La pression artérielle et le pouls ont été enregistrés à 10 minutes d'intervalle jusqu'à ce que la pression artérielle soit réduite en dessous des niveaux de seuil (S.B.P<160 et diastolique <110 mm de Hg). Une fois ce niveau atteint, la surveillance a été poursuivie toutes les 15 minutes d'intervalle pendant deux heures, toutes les 30 minutes. intervalle de minutes pendant 1 heure et ensuite à intervalle horaire pendant les 4 heures suivantes.

Le groupe B (témoin) a reçu des doses intraveineuses de bolus d'hydralazine de 5 mg administrées en 2 minutes, à 20 minutes d'intervalle. Le pouls et la pression artérielle ont été vérifiés toutes les 10 minutes d'intervalle. Si S.B.P de 160 mm Hg ou D.B.P 110 mm Hg après 20 minutes, le deuxième bolus a été répété. De même, si après 20 minutes la S.B.P était toujours ≥160 ou la D.B.P ≥110 mm Hg, alors la troisième dose était administrée. Si les seuils de PAS ou de D.B.P étaient toujours dépassés après 20 minutes, les 4e et 5e doses de 5 mg ont été administrées de la même manière. L'incapacité à réduire la S.B.P<160 ou la D.B.P<110 après un maximum de 5 bolus consécutifs (total de 25 mg) a été étiquetée comme une hypertension persistante sévère. Une fois la pression artérielle réduite en dessous du seuil, le pouls et la pression artérielle ont été surveillés comme dans le groupe A (labétalol). L'incapacité à réduire la S.B.P<160 ou la D.B.P<110 après un maximum de 5 bolus consécutifs (total de 25 mg) a été qualifiée d'hypertension persistante sévère ; qui a été considéré comme un échec thérapeutique. Dans ce cas, le patient a été remplacé par un traitement croisé avec Labétalol selon le schéma posologique du groupe A, et une consultation d'urgence avec l'équipe de soins intensifs (spécialiste médical / cardiovasculaire / soins intensifs) a été demandée. Le pouls et la pression artérielle ont été revérifiés toutes les 10 minutes jusqu'à ce que La PAS a été réduite < 160 mm Hg et la DBP < 110 mm de Hg et par la suite, comme indiqué pour le groupe A.

Notre utilisation d'un traitement alternatif pour l'hypertension persistante sévère dans les deux groupes est conforme à la plus récente recommandation de 2015 de l'avis du comité de l'American College of Obstetricians and Gynaecologist.

L'équipe de soins intensifs avait le pouvoir d'intervenir à tout moment si elle jugeait nécessaire d'interrompre le protocole de traitement en raison de l'état du patient ou en cas de non-réponse au médicament croisé.

La cardiotocographie (CTG) a été réalisée chez les femmes enceintes à l'admission et elle a été répétée 2 heures après le début du traitement.

Les critères de jugement principaux seront la réduction de la PAS < 160 mm Hg et de la PAD < 110 mm Hg aux doses programmées du traitement attribué (critère principal de l'étude) et l'hypertension persistante sévère, c'est-à-dire l'échec du traitement.

Les critères de jugement secondaires étaient les effets indésirables du médicament, c'est-à-dire l'hypotension maternelle, la tachycardie, la bradycardie, les palpitations, les céphalées, les nausées, les vomissements, les étourdissements, le bronchospasme, l'oligurie, les effets indésirables sur le cœur fœtal et la bradycardie néonatale.

Dans les deux bras de l'étude, la surveillance des patientes et les décisions d'accouchement des patientes enceintes ont été prises conformément au protocole du service qui est conforme aux recommandations standard.

DÉFINITIONS OPÉRATIONNELLES

1. L'hypertension gestationnelle a été diagnostiquée avec une TA ≥140/90 mm Hg après 20 semaines de grossesse chez des femmes précédemment normotendues, prouvée par le dossier prénatal.

2). La prééclampsie a été définie comme une tension artérielle ≥ 140/90 mm Hg accompagnée d'une protéinurie ≥ 1+ sur les bandelettes réactives chez une femme précédemment normotendue et non protéinurique, prouvée par un dossier prénatal.

3). L'hypertension chronique a été diagnostiquée par des antécédents d'hypertension préexistante et ou par la détection d'une élévation persistante de la pression artérielle ≥ 140/90 mm Hg. avant 20 semaines de grossesse.

4). La prééclampsie sévère a été définie comme une TA ≥ 160/110 accompagnée d'une protéinurie ≥ 1+ sur la bandelette réactive avec ou sans une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : céphalées, troubles visuels, douleur dans le quadrant supérieur droit/épigastrique, œdème pulmonaire, élévation de l'alanine aminotransférase (ALT) , élévation de la créatinine, hémolyse, thrombocytopénie, retard de croissance intra-utérin (I.U.G.R) chez une femme précédemment normotendue non protéinurique, prouvé par dossier prénatal.

5) L'éclampsie a été diagnostiquée par des crises tonico-cloniques généralisées chez une femme atteinte d'un trouble hypertensif non attribuable à une autre cause.

6) L'efficacité a été définie comme l'abaissement de la TA systolique à < 160 mm Hg et de la TA diastolique < 110 mm Hg.

7) L'hypertension persistante sévère a été définie par une PAS ≥ 160 ou une PAD ≥ 110 mm de Hg après l'administration de doses consécutives maximales (5) du traitement médicamenteux attribué.

8) L'hypotension maternelle était définie comme une TA systolique < 90 mm Hg ou une TA diastolique < 60 mm Hg.

9) La tachycardie maternelle a été définie comme une fréquence cardiaque > 100 b/m en l'absence de fièvre et de maladie cardiovasculaire.

10) Le cardiotocographe normal (C.T.G) a été défini comme ayant les 4 caractéristiques suivantes : i) Fréquence cardiaque de base 110-160 battements/minute ii) Variabilité > 5-25 battements/minutes iii) Au moins 2 accélérations > 15 b/m d'une durée ≥ 15 secondes. iv) Aucune décélération.

11) L'effet indésirable sur la fréquence cardiaque fœtale (F.H.R) a été défini comme i) la présence de tout type de décélération sans contraction utérine ii) une variabilité réduite <5 b/m pendant > 40 minutes, iii) des décélérations variables et tardives, en présence de contractions utérines iii) F.H.R < 110 b/m ou > 160 b/m détectés sur le C.T.G 2 heures après le début du traitement, avec un C.T.G de base normal à l'admission.

12) Le décollement placentaire a été défini comme des caractéristiques cliniques de sensibilité utérine avec des signes de caillot rétroplacentaire à l'accouchement.

13) L'oligurie a été définie comme un débit urinaire < 30 ml/h pendant ≥ 4 heures. 14) La bradycardie néonatale sera définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 100 b/m ANALYSE DES DONNÉES : Les données ont été saisies et analysées à l'aide de la version 20 du package statistique pour le logiciel des sciences sociales (S.P.S.S). Les variables continues, c'est-à-dire l'âge, la parité, la gestation, la pression artérielle systolique (S.B.P), la pression artérielle diastolique (D.B.P), la pression artérielle moyenne (M,A.P) lors de la randomisation sont présentées sous forme de moyenne ± S.D alors que la réduction moyenne de la MAP, le nombre de bolus d'antihypertenseurs , le temps nécessaire pour atteindre le contrôle de la pression artérielle et la dose moyenne pour atteindre le niveau de contrôle souhaité, ont été analysés par le test t de Student ou le test U de Mann Whitney, selon la distribution de la normalité. Variables qualitatives, c'est-à-dire hypertension persistante sévère, hypotension maternelle, tachycardie, bradycardie, céphalées, palpitations, nausées, vomissements, étourdissements, oligurie, décollement placentaire, effets indésirables sur la fréquence cardiaque fœtale, mortinaissance, bradycardie néonatale, césarienne, score d'Apgar <7 à 1 et 5 minutes et l'admission en soins intensifs néonatals ont été analysées par le chi carré et le test exact de Fischer (le cas échéant). Pour analyser les effets indésirables sur la F.H.R, les patients avec un C.T.G à l'admission montrant une bradycardie fœtale <110 b/m, une tachycardie >160 b/m, une variabilité <5 b/m pendant >40 minutes, des décélérations variables et tardives, ont été exclus. L'effet indésirable sur F.H.R a été étudié sur toutes les (169) femmes prénatales et les résultats néonataux (Apgar, bradycardie néonatale) ont été étudiés sur des patientes accouchant dans les 24 heures suivant l'inscription.

De plus, un modèle de régression basé sur des prédicteurs de seuils d'âge ≥ 35 ans, de poids > 70 kg et de gestation > 34 semaines a également été réalisé pour les deux médicaments.