Ensayo controlado aleatorizado de labetalol frente a hidralazina para la hipertensión grave en pacientes obstétricas.

Hipótesis del estudio: La hipótesis del estudio es que

1. No hay diferencia en la eficacia y la hipertensión severa persistente después de Labetalol intravenoso versus Hidralazina.
2. No hay diferencia en los efectos adversos maternos y fetales.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de hipertensión severa (repetición de la medición de la PA después de 15 minutos de reposo), ingresados ​​en urgencias de 24 horas, que cumplieran los criterios de inclusión. Ciento ochenta y cuatro pacientes se inscribieron después del consentimiento informado y se asignaron al azar a cada brazo de tratamiento mediante aleatorización 1:1 mediante asignación aleatoria simple.

Todas las mujeres embarazadas o puérperas elegibles con presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg o PA diastólica ≥ 110 mm Hg, en la medición repetida después de 15 minutos de descanso, admitidas a través del departamento de emergencia y de pacientes ambulatorios, fueron invitadas a participar en el estudio. Se inscribieron después del consentimiento informado. El tratamiento farmacológico se asignó mediante muestreo aleatorio simple.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Los datos fueron registrados en un formulario de reporte de caso (CRF). ESQUEMA DE DOSIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS A) LABETALOL: Primera dosis de 20 mg por vía intravenosa lenta durante 2 minutos, si es necesario, seguida a intervalos de 10 minutos por dosis posteriores de 40 mg, 80 mg y nuevamente 80 mg repetidas dos veces más (total de 5 dosis, máximo dosis acumulada de 300 mg) hasta el punto final primario, es decir, se alcanzó una presión arterial sistólica <160 mm Hg y una presión arterial diastólica de 110 mm Hg.

B) HIDRALAZINA: Primera dosis de 5 mg por vía endovenosa lenta durante 2 minutos, si se requiere seguida a intervalos de 20 minutos por dosis posteriores de 5 mg, repetidas hasta un máximo de 4 veces más (total 5 dosis, dosis máxima acumulada 25 mg) hasta Se alcanzó el punto final primario, es decir, presión arterial sistólica <160 mm Hg y presión arterial diastólica de 110 mm Hg.

El grupo A recibió Labetalol intravenoso (IV), dosis en bolo administradas durante 2 minutos, con un intervalo de 10 minutos. Inicialmente se administró una dosis de 20 mg y, de ser necesario, se repitió en incrementos de 40 mg, 80 mg, 80 mg, 80 mg cada 10 minutos hasta que la PAS se redujo <160 y la PAD <110 mm Hg, hasta una dosis acumulada máxima de 300 mg. (total 5 dosis en bolo). Durante este tiempo se controló el pulso y la presión arterial cada 10 minutos. La falta de reducción de la PAS <160 o la PAD <110 con un máximo de 5 bolos consecutivos (300 mg) se denominó hipertensión persistente grave. En tal caso, el paciente se cambió a un tratamiento cruzado con hidralazina, de acuerdo con el esquema de dosificación para el grupo B, y la consulta con cuidados intensivos Se buscó equipo ((especialista médico/cardiovascular/cuidados críticos). La presión arterial y el pulso se registraron a intervalos de 10 minutos hasta que la presión arterial se redujo por debajo de los niveles umbral (PAS <160 y diastólica <110 mm de Hg). Una vez que se alcanzó este nivel, se continuó con el monitoreo cada intervalo de 15 minutos durante dos horas, cada 30 minutos. intervalo de minutos durante 1 hora y luego a intervalos de una hora durante las próximas 4 horas.

El grupo B (control) recibió dosis intravenosas en bolo de hidralazina de 5 mg administradas durante 2 minutos, con un intervalo de 20 minutos. Se controló el pulso y la presión arterial cada 10 minutos. Si la PAS era de 160 mm Hg o la PAD de 110 mm Hg después de 20 minutos, se repetía el segundo bolo. Del mismo modo, si después de 20 minutos la PAS seguía siendo ≥160 o la PAD ≥110 mm Hg, se administraba la tercera dosis. Si los umbrales de SBP o D.B.P todavía se excedieron después de 20 minutos, se administraron de manera similar la cuarta y quinta dosis de 5 mg. La falta de reducción de la PAS <160 o la PAD <110 después de un máximo de 5 bolos consecutivos (un total de 25 mg) se etiquetó como hipertensión persistente grave. Una vez que la presión arterial se redujo por debajo del nivel del umbral, el pulso y la presión arterial se controlaron de forma similar al grupo A (Labetalol). La falta de reducción de la PAS <160 o la PAD <110 después de un máximo de 5 bolos consecutivos (total de 25 mg) se etiquetó como hipertensión persistente grave; lo que se consideró como fracaso del tratamiento. En tal caso, se cambió al paciente a un tratamiento cruzado con Labetalol de acuerdo con el programa de dosificación para el grupo A, y se buscó una consulta de emergencia con el equipo de cuidados intensivos (médico/cardiovascular/especialista en cuidados intensivos). Se volvió a controlar el pulso y la presión arterial cada 10 minutos hasta que La PAS se redujo <160 mm Hg y la PAD <110 mm Hg y posteriormente como se indicó para el grupo A.

Nuestro uso de un tratamiento alternativo para la hipertensión grave persistente en ambos grupos se mantiene en línea con la recomendación más reciente del Comité de Obstetras y Ginecólogos de 2015 del American College of Obstetricians and Gynaecologist.

El equipo de cuidados intensivos tenía autoridad para intervenir en cualquier momento si pensaba que era necesario interrumpir el protocolo de tratamiento debido a la condición del paciente o en caso de falta de respuesta al cruce de medicamentos.

Se realizó cardiotocografía (CTG) en mujeres embarazadas al ingreso y se repitió 2 horas después del inicio de la terapia.

Las medidas de resultado primarias serán la reducción de la PAS <160 mm Hg y la PAD <110 mm Hg en las dosis programadas del tratamiento asignado (criterio principal de valoración del estudio) y la hipertensión grave persistente, es decir, el fracaso del tratamiento.

Las medidas de resultado secundarias fueron los efectos adversos del fármaco, es decir, hipotensión materna, taquicardia, bradicardia, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, broncoespasmo, oliguria, efectos adversos sobre el corazón fetal y bradicardia neonatal.

En ambos brazos del estudio, el seguimiento de las pacientes y las decisiones sobre el parto de las pacientes embarazadas se tomaron de acuerdo con el protocolo del departamento, que es consistente con las recomendaciones estándar.

DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Se diagnosticó hipertensión gestacional con una PA ≥140/90 mm Hg después de 20 semanas de embarazo en mujeres previamente normotensas, comprobado por registro prenatal.

2). La preeclampsia se definió como presión arterial ≥ 140/90 mm Hg junto con proteinuria ≥ 1+ en tiras reactivas en una mujer previamente normotensa, sin proteinuria, comprobada mediante registro prenatal.

3). La hipertensión crónica se diagnosticó por antecedentes de hipertensión preexistente o por la detección de elevación persistente de la PA ≥140/90 mm Hg. antes de las 20 semanas de embarazo.

4). La preeclampsia grave se definió como PA ≥160/110 junto con proteinuria ≥1+ en la tira reactiva con o sin una o más de las siguientes características, es decir, dolor de cabeza, alteración visual, dolor en el cuadrante superior derecho/epigástrico, edema pulmonar, alanina aminotransferasa (ALT) elevada. , creatinina elevada, hemólisis, trombocitopenia, restricción del crecimiento intrauterino (I.U.G.R) en una mujer no proteinúrica previamente normotensa, comprobada por registro prenatal.

5) La eclampsia fue diagnosticada por convulsiones tónico clónicas generalizadas en una mujer con trastorno hipertensivo no atribuible a ninguna otra causa.

6) La eficacia se definió como la reducción de la PA sistólica a <160 mm Hg y la PA diastólica <110 mm Hg.

7) La hipertensión persistente grave se definió como PAS ≥ 160 o PAD ≥ 110 mm de Hg después de la administración de (5) dosis máximas consecutivas del tratamiento farmacológico asignado.

8) La hipotensión materna se definió como PA sistólica <90 mm Hg o PA diastólica <60 mm Hg.

9) La taquicardia materna se definió como una frecuencia cardíaca >100 lat/m en ausencia de fiebre y enfermedad cardiovascular.

10) El cardiotocógrafo normal (C.T.G) se definió como tener las siguientes 4 características i) Frecuencia cardíaca inicial 110-160 latidos/minuto ii) Variabilidad> 5-25 latidos/minuto iii) al menos 2 aceleraciones de> 15 latidos/min con una duración de ≥15 segundos. iv) Sin desaceleraciones.

11) El efecto adverso sobre la frecuencia cardíaca fetal (F.H.R) se definió como i) presencia de cualquier tipo de desaceleración sin contracción uterina ii) Variabilidad reducida <5 lat/min durante > 40 minutos, iii) Desaceleraciones variables y tardías, en presencia de contracciones uterinas iii) F.H.R<110 b/m o >160 b/m detectado en C.T.G 2 horas después de iniciar el tratamiento, con C.T.G basal normal al ingreso.

12) El desprendimiento de placenta se definió como características clínicas de sensibilidad uterina con evidencia de coágulo retroplacentario en el momento del parto.

13) La oliguria se definió como una diuresis <30 ml/h durante ≥4 horas. 14) La bradicardia neonatal se definirá como frecuencia cardíaca <100 b/m ANÁLISIS DE DATOS: Los datos se ingresaron y analizaron a través del paquete estadístico para software de ciencias sociales (S.P.S.S) versión 20. Las variables continuas, es decir, edad, paridad, gestación, presión arterial sistólica (S.B.P), presión arterial diastólica (D.B.P), presión arterial media (M,A.P) en la aleatorización se presentan como media ± DE mientras que la reducción media en MAP, número de bolos de antihipertensivo , el tiempo para lograr el control de la presión arterial y la dosis media para lograr el nivel deseado de control, se analizaron mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann Whitney, de acuerdo con la distribución de normalidad. Variables cualitativas, es decir, hipertensión severa persistente, hipotensión materna, taquicardia, bradicardia, dolor de cabeza, palpitaciones, náuseas, vómitos, mareos, oliguria, desprendimiento de placenta, efectos adversos en la frecuencia cardíaca fetal, mortinatos, bradicardia neonatal, cesárea, puntuación de Apgar <7 a 1 y 5 minutos y el ingreso en cuidados intensivos neonatales se analizaron mediante chi cuadrado y la prueba exacta de Fischer (cuando corresponda). Para el análisis de los efectos adversos sobre la F.H.R, se excluyeron los pacientes con C.T.G de ingreso con bradicardia fetal < 110 l/m, taquicardia > 160 l/m, variabilidad < 5 l/m durante > 40 minutos, desaceleraciones variables y tardías. Se estudiaron los efectos adversos sobre la FCF en todas (169) mujeres prenatales y los resultados neonatales (Apgar, bradicardia neonatal) en pacientes que dieron a luz dentro de las 24 horas posteriores a la inscripción.

Además, también se realizó un modelo de regresión basado en predictores de cortes de edad ≥ 35 años, peso > 70 kg y gestación > 34 semanas para ambos fármacos.