Рандомизированное контролируемое исследование лабеталола по сравнению с гидралазином при тяжелой артериальной гипертензии у акушерских пациентов.

Гипотеза исследования: Гипотеза исследования состоит в том, что

1. Нет никакой разницы в эффективности и тяжелой персистирующей гипертензии после внутривенного введения лабеталола по сравнению с гидралазином.
2. Нет никакой разницы в неблагоприятных воздействиях на мать и плод.

В исследование были включены пациенты с тяжелой артериальной гипертензией (при повторном измерении АД после 15-минутного отдыха), госпитализированные в 24-часовой период экстренной помощи, отвечающие критериям включения. Сто восемьдесят четыре пациента были зарегистрированы после информированного согласия и случайным образом распределены в каждую группу лечения методом рандомизации 1:1 путем простого случайного распределения.

Для участия в исследовании были приглашены все подходящие беременные или родильницы с систолическим артериальным давлением ≥160 мм рт. ст. или диастолическим АД ≥110 мм рт. ст. при повторном измерении после 15-минутного отдыха, поступившие в отделение неотложной помощи и амбулаторно. Они были зачислены после получения информированного согласия. Медикаментозное лечение назначалось методом простой случайной выборки.

ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ СБОРА ДАННЫХ Данные записывались в форму истории болезни (CRF). СПИСОК ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ A) ЛАБЕТАЛОЛ: Первая доза 20 мг медленно внутривенно в течение 2 минут, при необходимости с последующими 10-минутными интервалами дозами 40 мг, 80 мг и снова 80 мг, повторенные еще дважды (всего 5 доз, максимум кумулятивная доза 300 мг) до достижения первичной конечной точки, т.е. систолического артериального давления <160 мм рт.ст. и диастолического артериального давления 110 мм рт.ст.

B) ГИДРАЛАЗИН: Первая доза 5 мг медленно внутривенно в течение 2 минут, при необходимости, с последующими дозами по 5 мг с 20-минутными интервалами, повторяемые максимум еще 4 раза (всего 5 доз, максимальная кумулятивная доза 25 мг) до была достигнута первичная конечная точка, т.е. систолическое артериальное давление <160 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление 110 мм рт.ст.

Группа А получала внутривенно (в/в) лабеталол, болюсные дозы, вводимые в течение 2 минут с интервалом в 10 минут. Первоначально вводили дозу 20 мг, при необходимости повторяли с шагом 40 мг, 80 мг, 80 мг, 80 мг каждые 10 минут до снижения САД <160 и ДАД <110 мм рт.ст., до максимальной кумулятивной дозы 300 мг. (всего 5 болюсных доз). В течение этого времени каждые 10 минут проверяли пульс и артериальное давление. Неспособность снизить САД<160 или ДАД<110 при последовательном введении максимум 5 болюсов (300 мг) расценивалась как тяжелая персистирующая гипертензия. В таком случае пациента переводили на перекрестное лечение гидралазином в соответствии со схемой дозирования для группы В и консультацией с реаниматологом. команда ((Медицинский/сердечно-сосудистый специалист/специалист по интенсивной терапии). Артериальное давление и пульс регистрировали с 10-минутным интервалом до снижения АД ниже пороговых уровней (САД<160 и диастолическое <110 мм рт. ст.). После достижения этого уровня мониторинг продолжали через каждые 15 минут в течение двух часов, каждые 30 минутный интервал в течение 1 часа, а затем с часовым интервалом в течение следующих 4 часов.

Группа В (контрольная) получала гидралазин внутривенно болюсно в дозах 5 мг, вводимых в течение 2 минут с 20-минутным интервалом. Пульс и артериальное давление проверяли каждые 10 минут. Если САД 160 мм рт. ст. или ДАД 110 мм рт. ст. через 20 минут, то повторяют второй болюс. Аналогичным образом, если через 20 минут САД по-прежнему было ≥160 или ДАД ≥110 мм рт. ст., вводили третью дозу. Если через 20 мин пороги САД или ДАД все еще превышались, то аналогичным образом вводили 4-ю и 5-ю дозы по 5 мг. Неспособность снизить САД<160 или ДАД<110 после последовательных максимальных 5 болюсов (всего 25 мг) расценивали как тяжелую персистирующую гипертензию. После снижения артериального давления ниже порогового уровня пульс и артериальное давление контролировали так же, как в группе А (лабеталол). Неспособность снизить САД<160 или ДАД<110 после последовательного введения максимум 5 болюсов (всего 25 мг) расценивали как тяжелую персистирующую гипертензию; что было расценено как неэффективность лечения. В таком случае пациент был переведен на перекрестное лечение лабеталолом в соответствии с графиком дозирования для группы А, и была проведена неотложная консультация с бригадой интенсивной терапии (врачом/кардиологом/специалистом по интенсивной терапии). Пульс и артериальное давление повторно проверялись каждые 10 минут до САД было снижено <160 мм рт.ст., а ДАД <110 мм рт.ст. и далее, как указано для группы А.

Наше использование альтернативного лечения тяжелой персистирующей гипертензии в обеих группах соответствует самой последней рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов, заключенной в 2015 году.

Бригада интенсивной терапии имела право вмешаться в любое время, если они сочли необходимым прервать протокол лечения из-за состояния пациента или в случае отсутствия реакции на перекрестное лекарство.

Кардиотокография (КТГ) выполнялась беременным при поступлении и повторялась через 2 часа после начала терапии.

Основными показателями исхода будут снижение САД<160 мм рт.ст. и ДАД<110 мм рт.ст. в запланированных дозах назначенного лечения (первичная конечная точка исследования) и тяжелая персистирующая артериальная гипертензия, т.е. неэффективность лечения.

Вторичными показателями исхода были побочные эффекты лекарств, т. е. гипотензия у матери, тахикардия, брадикардия, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, бронхоспазм, олигурия, неблагоприятное воздействие на сердце плода и брадикардия у новорожденного.

В обеих группах исследования наблюдение за пациенткой и решение о родоразрешении беременных принимались в соответствии с протоколом отделения, который согласуется со стандартными рекомендациями.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

1. Гестационная гипертензия диагностирована при АД ≥140/90 мм рт. ст. после 20 нед беременности у ранее нормотензивных женщин, что подтверждено антенатальным анамнезом.

2). Преэклампсия была определена как АД ≥ 140/90 мм рт. ст. вместе с протеинурией ≥ 1+ по тест-полоскам у ранее нормотензивной женщины без протеинурии, подтвержденной антенатальной историей.

3). Хроническая гипертензия была диагностирована на основании предшествующей гипертензии в анамнезе и/или путем выявления стойкого повышения АД ≥140/90 мм рт.ст. до 20 недель беременности.

4). Тяжелая преэклампсия определялась как АД ≥160/110 вместе с протеинурией ≥1+ по тест-полоске с или без одного или нескольких из следующих признаков, таких как головная боль, нарушение зрения, боль в верхнем правом квадранте/эпигастрии, отек легких, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) , повышенный креатинин, гемолиз, тромбоцитопения, задержка внутриутробного развития (I.U.G.R) у ранее нормотензивной женщины без протеинурии, подтвержденная антенатальной записью.

5) Эклампсия диагностирована по генерализованным тонико-клоническим судорогам у женщины с гипертонической болезнью, не связанной с какой-либо другой причиной.

6) Эффективность определяли как снижение систолического АД до <160 мм рт.ст. и диастолического АД до <110 мм рт.ст.

7) Тяжелая персистирующая артериальная гипертензия определялась при САД ≥ 160 или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. после введения последовательно максимальных (5) доз назначенного медикаментозного лечения.

8) Материнская гипотензия определялась как систолическое АД <90 мм рт.ст. или диастолическое АД <60 мм рт.ст.

9) Тахикардия у матери определялась как частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту при отсутствии лихорадки и сердечно-сосудистых заболеваний.

10) Нормальная кардиотокограмма (КТГ) была определена как имеющая следующие 4 характеристики: i) исходная частота сердечных сокращений 110-160 ударов в минуту ii) вариабельность> 5-25 ударов в минуту iii) не менее 2 ускорений> 15 ударов в минуту продолжительностью ≥15 секунды. iv) Никаких замедлений.

11) Неблагоприятное влияние на частоту сердечных сокращений плода (ЧЧСС) определяли как i) наличие любого типа замедления без сокращения матки ii) снижение вариабельности <5 уд/мин в течение >40 минут, iii) вариабельные и поздние замедления при наличии сокращения матки iii) ЧСС<110 уд/м или >160 уд/м, обнаруженная на КТГ через 2 часа после начала лечения, при исходном нормальном КТГ при поступлении.

12) Отслойка плаценты определялась как клинические признаки болезненности матки с признаками ретроплацентарного сгустка при родах.

13) Олигурия определялась как диурез <30 мл/час в течение ≥4 часов. 14) Неонатальная брадикардия будет определяться как частота сердечных сокращений <100 ударов в минуту. АНАЛИЗ ДАННЫХ: Данные были введены и проанализированы с помощью статистического пакета для программного обеспечения для социальных наук (SPSS) версии 20. Непрерывные переменные, такие как возраст, паритет, беременность, систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (М, АД) при рандомизации представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, тогда как среднее снижение САД, количество болюсов антигипертензивных препаратов , время достижения контроля артериального давления и среднюю дозу для достижения желаемого уровня контроля анализировали с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни в соответствии с распределением нормальности. Качественные переменные, такие как тяжелая персистирующая гипертензия, материнская гипотензия, тахикардия, брадикардия, головная боль, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, головокружение, олигурия, отслойка плаценты, неблагоприятное влияние на частоту сердечных сокращений плода, мертворождение, неонатальная брадикардия, кесарево сечение, оценка по шкале Апгар <7 при 1 и 5 минут и госпитализация новорожденных в реанимацию были проанализированы с помощью критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера (где это применимо). Для анализа неблагоприятного влияния на ЧСС были исключены пациентки с КТГ при поступлении, показавшие брадикардию плода <110 уд/м, тахикардию >160 уд/м, вариабельность <5 уд/м в течение >40 минут, переменные и поздние децелерации. Неблагоприятное влияние на ЧСС изучали у всех (169) антенатальных женщин, а неонатальные исходы (по шкале Апгар, неонатальная брадикардия) изучали у пациенток, родивших в течение 24 часов после включения в исследование.

Кроме того, для обоих препаратов также использовалась регрессионная модель, основанная на предикторах порогового возраста ≥35 лет, массы тела >70 кг и беременности >34 недель.