Randomiseret kontrolleret undersøgelse af labetalol versus hydralazin til svær hypertension hos obstetriske patienter.

Studiehypotese: Studiehypotese er det

1. Der er ingen forskel i effekt og svær vedvarende hypertension efter intravenøs Labetalol versus Hydralazin.
2. Der er ingen forskel i uønskede virkninger på moderen og fosteret.

Patienter diagnosticeret med svær hypertension (ved gentagen måling af BP efter 15 minutters hvile), indlagt i en nødsituation på 24 timer, som opfylder inklusionskriterierne, blev inkluderet. Et hundrede og fireogfirs patienter blev indskrevet efter informeret samtykke og tilfældigt fordelt til hver behandlingsarm ved 1:1 randomisering gennem simpel tilfældig allokering.

Alle berettigede gravide eller postpartum kvinder med systolisk blodtryk ≥160 mm Hg eller diastolisk BP ≥110 mm Hg, efter gentagne måling efter 15 minutters hvile, indlagt gennem akut- og ambulatoriet, blev inviteret til deltagelse i undersøgelsen. De blev tilmeldt efter informeret samtykke. Lægemiddelbehandling blev tildelt ved hjælp af simpel tilfældig prøveudtagning.

DATAINDSAMLINGSINSTRUMENT Data blev registreret på en case report form (CRF). DOSERINGSKEMA FOR LÆGEMIDLER A) LABETALOL: Første dosis på 20 mg langsom intravenøst ​​over 2 minutter, om nødvendigt efterfulgt med 10 minutters intervaller af efterfølgende doser på 40 mg, 80 mg og igen 80 mg gentaget to gange mere (i alt 5 doser, ,maksimum kumulativ dosis 300 mg) indtil det primære slutpunkt, dvs. systolisk blodtryk <160 mm Hg og diastolisk blodtryk 110 mm Hg blev nået.

B)HYDRALAZIN: Første dosis på 5 mg langsom intravenøst ​​over 2 minutter, om nødvendigt efterfulgt med 20 minutters intervaller af efterfølgende doser på 5 mg, gentaget op til maksimalt 4 gange mere (i alt 5 doser, maksimal kumulativ dosis 25 mg) indtil primært slutpunkt, dvs. systolisk blodtryk <160 mm Hg og diastolisk blodtryk 110 mm Hg, blev nået.

Gruppe A modtog intravenøs(IV) Labetalol, bolusdoser administreret over 2 minutter med 10 minutters interval. Den indledende dosis på 20 mg blev administreret, og om nødvendigt gentaget i trin på 40 mg, 80 mg, 80 mg, 80 mg hvert 10. minut, indtil SBP var reduceret <160 og DBP <110 mm Hg, op til en maksimal kumulativ dosis på 300 mg (i alt 5 bolusdoser). I denne periode blev puls og blodtryk kontrolleret hvert 10. minut. Manglende reduktion af SBP<160 eller DBP<110 med på hinanden følgende maksimalt 5 bolusser (300 mg) blev betegnet som alvorlig vedvarende hypertension. I sådanne tilfælde blev patienten skiftet til krydsbehandling med hydralazin i henhold til doseringsplan for gruppe B og konsultation med kritisk pleje team((medicinsk/kardiovaskulær/kritisk specialist) blev søgt. Blodtryk og puls blev registreret med 10 minutters interval, indtil blodtrykket var reduceret til under tærskelværdier (S.B.P <160 og diastolisk <110 mm Hg). Når dette niveau var opnået, blev overvågningen fortsat hvert 15. minuts interval i to timer, hver 30. minutters interval i 1 time og derefter med timeinterval i de næste 4 timer.

Gruppe B (kontrol) modtog intravenøse Hydralazin-bolusdoser på 5 mg administreret over 2 minutter med 20 minutters interval. Puls og blodtryk blev tjekket hvert 10. minuts interval. Hvis S.B.P på 160 mm Hg eller D.B.P 110 mm Hg efter 20 minutter, så blev anden bolus gentaget. Tilsvarende hvis S.B.P efter 20 minutter stadig var ≥160 eller D.B.P ≥110 mm Hg, så blev tredje dosis givet. Hvis SBP- eller D.B.P-tærsklerne stadig blev overskredet efter 20 minutter, blev 4. og 5. dosis på 5 mg ligeledes givet. Manglende reduktion af S.B.P<160 eller D.B.P<110 efter på hinanden følgende maksimale 5 bolusser (i alt 25 mg) blev mærket som svær vedvarende hypertension. Når blodtrykket var reduceret under tærskelniveauet, blev puls og blodtryk overvåget svarende til gruppe A (Labetalol). Manglende reduktion af S.B.P<160 eller D.B.P<110 efter på hinanden følgende maksimale 5 bolusser (i alt 25 mg) blev mærket som svær vedvarende hypertension; hvilket blev betragtet som behandlingssvigt. I sådanne tilfælde blev patienten skiftet til krydsbehandling med Labetalol i henhold til doseringsskemaet for gruppe A, og der blev søgt akut konsultation med kritisk plejeteam (læge/kardiovaskulær/kritisk specialist). Puls og blodtryk blev kontrolleret igen hvert 10. minut indtil S.B.P blev reduceret <160 mm Hg og D.B.P <110 mm Hg og derefter som angivet for gruppe A.

Vores brug af alternativ behandling for svær vedvarende hypertension i begge grupper er i overensstemmelse med den seneste anbefaling fra American College of Obstetricians and Gynaecologist fra 2015.

Kritisk plejeteam havde bemyndigelse til at gribe ind når som helst, hvis de mente, at det var nødvendigt at afbryde behandlingsprotokollen på grund af patientens tilstand eller i tilfælde af manglende respons på cross-over-lægemidlet.

Kardiotokografi (CTG) blev udført hos gravide kvinder ved indlæggelsen, og den blev gentaget 2 timer efter påbegyndelse af behandlingen.

Primære resultatmål vil være sænkning af SBP <160 mm Hg og DBP <110 mm Hg i planlagte doser af allokeret behandling (primært slutpunkt for undersøgelsen) og svær vedvarende hypertension, dvs. behandlingssvigt.

Sekundære udfaldsmål var bivirkninger, dvs. maternel hypotension, takykardi, bradykardi, hjertebanken, hovedpine, kvalme, opkastning, svimmelhed, bronkospasme, oliguri, negativ effekt på fosterhjertet og neonatal bradykardi.

I begge undersøgelsesarme blev patientmonitorering og beslutninger om levering af gravide patienter truffet i henhold til afdelingsprotokol, som er i overensstemmelse med standardanbefalinger.

OPERATIONELLE DEFINITIONER

1. Svangerskabshypertension blev diagnosticeret med et BP på ≥140/90 mm Hg efter 20 ugers graviditet hos tidligere normotensive kvinder, bevist ved antenatal registrering.

2). Præeklampsi blev defineret som B.P ≥ 140/90 mm Hg sammen med proteinuri ≥ 1+ på målepinde hos en tidligere normotensiv, ikke-proteinurisk kvinde, bevist ved antenatal registrering.

3). Kronisk hypertension blev diagnosticeret ud fra tidligere eksisterende hypertension og eller ved påvisning af vedvarende forhøjelse af BP≥140/90 mm Hg. før 20 ugers graviditet.

4). Alvorlig præeklampsi blev defineret som BP ≥160/110 sammen med proteinuri≥1+ på målepinden med eller uden et eller flere af følgende træk, dvs. hovedpine, synsforstyrrelser, øvre højre kvadrant/epigastriske smerter, lungeødem, forhøjet alaninaminotransferase (ALT) , forhøjet kreatinin, hæmolyse, trombocytopeni, intrauterin vækstrestriktion(I.U.G.R) hos en tidligere normotensiv ikke-proteinurisk kvinde, bevist ved prænatal registrering.

5) Eklampsi blev diagnosticeret ved generaliserede toniske kloniske anfald hos kvinder med hypertensiv lidelse, der ikke kan tilskrives nogen anden årsag.

6) Effektivitet blev defineret som sænkning af systolisk BP til <160 mm Hg og diastolisk BP <110 mm Hg.

7) Svær vedvarende hypertension blev defineret ved SBP ≥160 eller DBP≥ 110 mm Hg efter administration af konsekutive maksimale (5) doser af allokeret lægemiddelbehandling.

8) Maternel hypotension blev defineret som systolisk BP <90 mm Hg eller diastolisk BP <60 mm Hg.

9) Maternel takykardi blev defineret som hjertefrekvens >100 b/m i fravær af feber og kardiovaskulær sygdom.

10) Normal kardiotokograf (C.T.G) blev defineret som at have følgende 4 funktioner i) Baseline puls 110-160 slag/minut ii) Variabilitet >5-25 slag/minutter iii) mindst 2 accelerationer på >15 b/m, der varer i ≥15 sekunder. iv) Ingen decelerationer.

11)Uønsket effekt på føtal hjertefrekvens (F.H.R) blev defineret som i)tilstedeværelse af enhver form for deceleration uden uteruskontraktion ii)Reduceret variabilitet <5 b/m i >40 minutter, iii) Variable og sene decelerationer, i nærværelse af livmoderkontraktioner iii) F.H.R<110 b/m eller >160 b/m påvist på C.T.G 2 timer efter behandlingsstart, med en baseline normal C.T.G ved indlæggelse.

12) Placental abruption blev defineret som kliniske træk ved uterusømhed med tegn på retroplacental koagulering ved fødslen.

13) Oliguri blev defineret som urinproduktion <30 ml/time i ≥4 timer. 14) Neonatal bradykardi vil blive defineret som hjertefrekvens <100 b/m DATAANALYSE: Data blev indtastet og analyseret gennem Statistical Package for Social Sciences Software (S.P.S.S) version 20. Kontinuerlige variabler, dvs. alder, paritet, drægtighed, systolisk blodtryk (S.B.P), diastolisk blodtryk (D.B.P), middel arterielt tryk (M,A.P) ved randomisering præsenteres som middel ± S.D, hvorimod gennemsnitlig reduktion i MAP, antal bolusser af antihypertensiva , tid til at opnå blodtrykskontrol og middeldosis for at opnå det ønskede niveau af kontrol, blev analyseret ved elevens t-test eller Mann Whitney U-test i henhold til normalitetsfordelingen. Kvalitative variabler, dvs. svær vedvarende hypertension, maternel hypotension, takykardi, bradykardi, hovedpine, hjertebanken, kvalme opkastning, svimmelhed, oliguri, placentaabruption, bivirkninger på føtal hjertefrekvens, dødfødsel, neonatal bradykardi, kejsersnit <7 ved 1 Apgar og 5 minutter og neonatal intensiv indlæggelse blev analyseret ved chi square og Fischers eksakte test (hvor relevant). Til analyse af negativ effekt på F.H.R blev patienter med indlæggelses-CTG, der viste føtal bradykardi <110 b/m, takykardi >160 b/m, variabilitet <5 b/m i >40 minutter, variable og sene decelerationer, udelukket. Bivirkninger på F.H.R blev undersøgt på alle (169) prænatale kvinder, og neonatale resultater (Apgar, neonatal bradykardi) blev undersøgt på patienter, der føder inden for 24 timer efter tilmelding.

Endvidere blev en regressionsmodel baseret på prædiktorer for aldersgrænser ≥35 år, vægt >70 kg og graviditet >34 uger også udført for begge lægemidler.