Studio controllato randomizzato di labetalolo contro idralazina per ipertensione grave in pazienti ostetrici.

Ipotesi di studio: l'ipotesi di studio è quella

1. Non vi è alcuna differenza nell'efficacia e nell'ipertensione persistente grave dopo la somministrazione endovenosa di Labetalolo rispetto a Idralazina.
2. Non vi è alcuna differenza negli effetti avversi materni e fetali.

Sono stati inclusi pazienti con diagnosi di ipertensione grave (misurazione ripetuta della pressione arteriosa dopo 15 minuti di riposo), ricoverati in un periodo di emergenza di 24 ore, che soddisfacevano i criteri di inclusione. Centottantaquattro pazienti sono stati arruolati dopo il consenso informato e assegnati in modo casuale a ciascun braccio di trattamento mediante randomizzazione 1:1 mediante semplice assegnazione casuale.

Sono state invitate a partecipare allo studio tutte le donne idonee in gravidanza o dopo il parto con pressione arteriosa sistolica ≥160 mm di Hg o diastolica ≥110 mm Hg, alla misurazione ripetuta dopo 15 minuti di riposo, ricoverate in pronto soccorso e ambulatori. Sono stati arruolati dopo il consenso informato. Il trattamento farmacologico è stato assegnato utilizzando un semplice campionamento casuale.

STRUMENTO DI RACCOLTA DATI I dati sono stati registrati su un case report form (CRF). SCHEMA DI DOSAGGIO DEI FARMACI A) LABETALOLO: prima dose di 20 mg per via endovenosa lenta nell'arco di 2 minuti, se necessario seguita a intervalli di 10 minuti da dosi successive di 40 mg, 80 mg e ancora 80 mg ripetute altre due volte (totale 5 dosi, massimo dose cumulativa 300 mg) fino al raggiungimento dell'endpoint primario, ovvero pressione arteriosa sistolica <160 mm Hg e pressione arteriosa diastolica 110 mm Hg.

B) IDRALAZINA: prima dose di 5 mg per via endovenosa lenta nell'arco di 2 minuti, se necessario seguita a intervalli di 20 minuti da successive dosi di 5 mg, ripetute fino a un massimo di altre 4 volte (totale 5 dosi, dose massima cumulativa 25 mg) fino a è stato raggiunto l'endpoint primario, ovvero pressione arteriosa sistolica <160 mm Hg e pressione arteriosa diastolica 110 mm Hg.

Il gruppo A ha ricevuto Labetalolo per via endovenosa (IV), dosi in bolo somministrate nell'arco di 2 minuti, a intervalli di 10 minuti. Inizialmente è stata somministrata una dose di 20 mg e, se necessario, ripetuta con incrementi di 40 mg, 80 mg, 80 mg, 80 mg ogni 10 minuti fino a quando SBP è stata ridotta <160 e DBP <110 mm Hg, fino a una dose cumulativa massima di 300 mg (totale 5 dosi in bolo). Durante questo periodo il polso e la pressione sanguigna sono stati controllati ogni 10 minuti. La mancata riduzione di SBP <160 o DBP <110 con un massimo di 5 boli consecutivi (300 mg) è stata etichettata come grave ipertensione persistente. team ((medico / cardiovascolare / specialista in terapia intensiva) è stato cercato. La pressione arteriosa e il polso sono stati registrati a intervalli di 10 minuti fino a quando la pressione arteriosa non è stata ridotta al di sotto dei livelli di soglia (S.B.P <160 e diastolica <110 mm di Hg). Una volta raggiunto questo livello, il monitoraggio è stato continuato ogni 15 minuti per due ore, ogni 30 minuti. intervallo di minuti per 1 ora e successivamente a intervalli di un'ora per le successive 4 ore.

Il gruppo B (controllo) ha ricevuto dosi in bolo di idralazina per via endovenosa di 5 mg somministrate nell'arco di 2 minuti, a intervalli di 20 minuti. Il polso e la pressione sanguigna sono stati controllati ogni intervallo di 10 minuti. Se S.B.P di 160 mm Hg o D.B.P 110 mm Hg dopo 20 minuti, è stato ripetuto il secondo bolo. Allo stesso modo, se dopo 20 minuti S.B.P era ancora ≥160 o D.B.P ≥110 mm Hg, veniva somministrata la terza dose. Se le soglie di SBP o D.B.P erano ancora superate dopo 20 minuti, allo stesso modo venivano somministrate la 4a e la 5a dose di 5 mg. La mancata riduzione di S.B.P <160 o D.B.P <110 dopo un massimo di 5 boli consecutivi (totale 25 mg) è stata etichettata come grave ipertensione persistente. La mancata riduzione della PAS <160 o della PAD <110 dopo un massimo di 5 boli consecutivi (totale 25 mg) è stata etichettata come grave ipertensione persistente; che è stato considerato un fallimento del trattamento. In tal caso, il paziente è passato al trattamento incrociato con Labetalolo secondo il programma di dosaggio per il gruppo A ed è stata richiesta una consultazione di emergenza con il team di terapia intensiva (medico / cardiovascolare / specialista in terapia intensiva). Il polso e la pressione sanguigna sono stati ricontrollati ogni 10 minuti fino a S.B.P è stato ridotto <160 mm Hg e D.B.P <110 mm di Hg e successivamente come indicato per il gruppo A.

Il nostro uso di un trattamento alternativo per l'ipertensione persistente grave in entrambi i gruppi è in linea con la più recente raccomandazione del comitato dell'American College of Obstetricians and Gynaecologist del 2015.

Il team di terapia intensiva aveva l'autorità di intervenire in qualsiasi momento se riteneva necessario interrompere il protocollo di trattamento a causa delle condizioni del paziente o in caso di mancata risposta al passaggio del farmaco.

La cardiotocografia (CTG) è stata eseguita nelle donne in gravidanza al momento del ricovero ed è stata ripetuta 2 ore dopo l'inizio della terapia.

Le misure di esito primarie saranno l'abbassamento di SBP <160 mm Hg e DBP <110 mm Hg nei dosaggi programmati del trattamento assegnato (endpoint primario dello studio) e grave ipertensione persistente, ovvero fallimento del trattamento.

Le misure di esito secondarie erano gli effetti avversi del farmaco, ad esempio ipotensione materna, tachicardia, bradicardia, palpitazioni, mal di testa, nausea, vomito, vertigini, broncospasmo, oliguria, effetti avversi sul cuore fetale e bradicardia neonatale.

In entrambi i bracci dello studio, il monitoraggio della paziente e le decisioni relative al parto di pazienti in gravidanza sono state prese secondo il protocollo del dipartimento, coerente con le raccomandazioni standard.

DEFINIZIONI OPERATIVE

1. L'ipertensione gestazionale è stata diagnosticata con una pressione arteriosa ≥140/90 mm Hg dopo 20 settimane di gravidanza in donne precedentemente normotese, comprovata dalla registrazione prenatale.

2). La preeclampsia è stata definita come pressione arteriosa ≥ 140/90 mm Hg insieme a proteinuria ≥ 1+ sui dipstick in una donna precedentemente normotesa, non proteinurica, comprovata dalla registrazione prenatale.

3). L'ipertensione cronica è stata diagnosticata in base alla storia di ipertensione preesistente e o rilevando un aumento persistente della pressione arteriosa ≥140/90 mm Hg. prima delle 20 settimane di gravidanza.

4). La preeclampsia grave è stata definita come pressione arteriosa ≥160/110 insieme a proteinuria≥1+ su dipstick con o senza una o più delle seguenti caratteristiche, vale a dire cefalea, disturbi visivi, dolore al quadrante superiore destro/epigastrico, edema polmonare, aumento dell'alanina aminotransferasi (ALT) , aumento della creatinina, emolisi, trombocitopenia, restrizione della crescita intrauterina (I.U.G.R) in una donna precedentemente normotesa non proteinurica, dimostrata da record prenatale.

5) L'eclampsia è stata diagnosticata da crisi tonico-cloniche generalizzate in donne con disturbo ipertensivo non attribuibile ad altra causa.

6) L'efficacia è stata definita come l'abbassamento della PA sistolica a <160 mm Hg e della PA diastolica a <110 mm Hg.

7) L'ipertensione persistente grave è stata definita da SBP ≥160 o DBP≥ 110 mm di Hg dopo la somministrazione di dosi massime consecutive (5) del trattamento farmacologico assegnato.

8) L'ipotensione materna è stata definita come pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg o pressione diastolica <60 mm Hg.

9) La tachicardia materna è stata definita come frequenza cardiaca >100 b/m in assenza di febbre e malattie cardiovascolari.

10) Cardiotocografo normale (C.T.G) è stato definito come avente le seguenti 4 caratteristiche i) Frequenza cardiaca di base 110-160 battiti/minuto ii) Variabilità> 5-25 battiti/minuto iii) almeno 2 accelerazioni di > 15 b/m che durano per ≥ 15 secondi. iv) Nessuna decelerazione.

11) L'effetto avverso sulla frequenza cardiaca fetale (F.H.R) è stato definito come i) presenza di qualsiasi tipo di decelerazione senza contrazione uterina ii) ridotta variabilità <5 b/m per >40 minuti, iii) decelerazioni variabili e tardive, in presenza di contrazioni uterine iii) F.H.R<110 b/m o >160 b/m rilevato su C.T.G 2 ore dopo l'inizio del trattamento, con un C.T.G normale al basale al momento del ricovero.

12) Il distacco della placenta è stato definito come caratteristiche cliniche della dolorabilità uterina con evidenza di coagulo retroplacentare al momento del parto.

13) L'oliguria è stata definita come diuresi <30 ml/ora per ≥4 ore. 14) La bradicardia neonatale sarà definita come frequenza cardiaca <100 b/m ANALISI DEI DATI: I dati sono stati inseriti e analizzati tramite il pacchetto statistico per il software per le scienze sociali (S.P.S.S) versione 20. Le variabili continue, ad esempio età, parità, gestazione, pressione arteriosa sistolica (PSB), pressione arteriosa diastolica (DBP), pressione arteriosa media (PM, AP) alla randomizzazione sono presentate come media ± SD mentre la riduzione media della MAP, il numero di boli di antipertensivo , il tempo per raggiungere il controllo della pressione arteriosa e la dose media per raggiungere il livello di controllo desiderato, sono stati analizzati mediante test t di Student o test U di Mann Whitney, secondo la distribuzione di normalità. Variabili qualitative, ad esempio ipertensione persistente grave, ipotensione materna, tachicardia, bradicardia, mal di testa, palpitazioni, nausea, vomito, vertigini, oliguria, distacco della placenta, effetti avversi sulla frequenza cardiaca fetale, nascita morta, bradicardia neonatale, taglio cesareo, punteggio di Apgar <7 a 1 e 5 minuti e il ricovero in terapia intensiva neonatale sono stati analizzati mediante il chi quadrato e il test esatto di Fischer (ove applicabile). Per l'analisi degli effetti avversi su F.H.R, sono stati esclusi i pazienti con ammissione CTG che mostrava bradicardia fetale <110 b/m, tachicardia >160 b/m, variabilità <5 b/m per >40 minuti, decelerazioni variabili e tardive. Gli effetti avversi sull'F.H.R sono stati studiati su tutte (169) le donne prenatali e gli esiti neonatali (Apgar, bradicardia neonatale) sono stati studiati su pazienti che partorivano entro 24 ore dall'arruolamento.

Inoltre, per entrambi i farmaci è stato eseguito anche un modello di regressione basato su predittori di limiti di età ≥35 anni, peso >70 kg e gestazione >34 settimane.