Ensaio controlado randomizado de labetalol versus hidralazina para hipertensão grave em pacientes obstétricas.

Hipótese de estudo: A hipótese de estudo é que

1. Não há diferença na eficácia e na hipertensão persistente grave após Labetalol intravenoso versus Hidralazina.
2. Não há diferença nos efeitos adversos maternos e fetais.

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de hipertensão grave (na medida repetida da PA após 15 minutos de repouso), admitidos em período de 24 horas de emergência, preenchendo os critérios de inclusão. Cento e oitenta e quatro pacientes foram inscritos após consentimento informado e alocados aleatoriamente para cada braço de tratamento por randomização 1:1 por meio de alocação aleatória simples.

Todas as gestantes ou puérperas elegíveis com pressão arterial sistólica ≥160mm de Hg ou PA diastólica ≥110 mmHg, em repetição da aferição após 15 minutos de repouso, admitidas no pronto-socorro e ambulatório, foram convidadas a participar do estudo. Eles foram inscritos após consentimento informado. O tratamento medicamentoso foi atribuído usando amostragem aleatória simples.

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Os dados foram registrados em ficha de relato de caso (CRF). ESQUEMA DE DOSAGEM DOS MEDICAMENTOS A) LABETALOL: Primeira dose de 20 mg por via intravenosa lenta durante 2 minutos, se necessário, seguida em intervalos de 10 minutos por doses subsequentes de 40 mg, 80 mg e novamente 80 mg repetidas mais duas vezes (total de 5 doses, máximo dose cumulativa de 300 mg) até o ponto final primário, ou seja, pressão arterial sistólica <160 mm Hg e pressão arterial diastólica de 110 mm Hg foi atingida.

B) HIDRALAZINA: Primeira dose de 5 mg por via intravenosa lenta durante 2 minutos, se necessário, seguida em intervalos de 20 minutos por doses subsequentes de 5 mg, repetidas até um máximo de mais 4 vezes (total de 5 doses, dose cumulativa máxima de 25 mg) até ponto final primário, ou seja, pressão arterial sistólica <160 mm Hg e pressão arterial diastólica de 110 mm Hg foi atingida.

O Grupo A recebeu Labetalol intravenoso (IV), doses em bolus administradas durante 2 minutos, com 10 minutos de intervalo. A dose inicial de 20 mg foi administrada e, se necessário, repetida em incrementos de 40 mg, 80 mg, 80 mg, 80 mg a cada 10 minutos até que a PAS fosse reduzida <160 e a PAD <110 mm Hg, até uma dose cumulativa máxima de 300 mg (total de 5 doses em bolus). Durante este tempo, o pulso e a pressão arterial foram verificados a cada 10 minutos. A falha na redução da PAS <160 ou PAD <110 com no máximo 5 bolus consecutivos (300mg) foi rotulada como hipertensão persistente grave. ((Médico/cardiovascular/especialista em terapia intensiva). A pressão arterial e o pulso foram registrados em intervalos de 10 minutos até que a pressão arterial fosse reduzida abaixo dos níveis limiares (S.B.P <160 e diastólica <110 mm de Hg). Uma vez que esse nível foi alcançado, o monitoramento foi continuado a cada intervalo de 15 minutos por duas horas, a cada 30 intervalo de minutos por 1 hora e depois em intervalo de hora para as próximas 4 horas.

O grupo B (controle) recebeu doses intravenosas de hidralazina em bolus de 5 mg administradas em 2 minutos, com intervalo de 20 minutos. O pulso e a pressão arterial foram verificados a cada intervalo de 10 minutos. Se PAS de 160 mm Hg ou PAD 110 mm Hg após 20 minutos, o segundo bolus foi repetido. Da mesma forma, se após 20 minutos a PAS ainda era ≥160 ou PAD ≥110 mm Hg, a terceira dose era administrada. Se os limiares de PAS ou PAD ainda fossem excedidos após 20 minutos, a 4ª e a 5ª dose de 5 mg eram administradas de forma semelhante. A falha em reduzir S.B.P <160 ou D.B.P <110 após 5 bolus máximos consecutivos (total de 25 mg) foi rotulada como hipertensão persistente grave. Uma vez que a pressão arterial foi reduzida abaixo do nível limiar, o pulso e a pressão arterial foram monitorados de forma semelhante ao grupo A (Labetalol). Falha em reduzir S.B.P <160 ou D.B.P <110 após máximo de 5 bolus consecutivos (total de 25 mg) foi rotulado como hipertensão grave persistente; o que foi considerado falha terapêutica. Nesse caso, o paciente foi transferido para o tratamento cruzado com Labetalol de acordo com o esquema de dosagem para o grupo A, e uma consulta de emergência com a equipe de cuidados intensivos (médico/cardiovascular/especialista em cuidados intensivos) foi solicitada. O pulso e a pressão arterial foram verificados novamente a cada 10 minutos até A S.B.P foi reduzida <160 mm Hg e D.B.P <110 mm Hg e, posteriormente, conforme indicado para o grupo A.

Nosso uso de tratamento alternativo para hipertensão persistente grave em ambos os grupos está de acordo com a mais recente recomendação do comitê de obstetras e ginecologistas de 2015 do American College of Obstetricians and Gynaecologists.

A equipe de terapia intensiva tinha autoridade para intervir a qualquer momento se julgasse necessário interromper o protocolo de tratamento devido às condições do paciente ou em caso de não resposta ao medicamento cross-over.

A cardiotocografia (CTG) foi realizada em gestantes na admissão e repetida 2 horas após o início da terapia.

As medidas de desfecho primário serão a redução da PAS <160 mm Hg e PAD <110 mm Hg em dosagens programadas do tratamento alocado (ponto final primário do estudo) e hipertensão persistente grave, ou seja, falha do tratamento.

As medidas de desfecho secundário foram os efeitos adversos do medicamento, ou seja, hipotensão materna, taquicardia, bradicardia, palpitação, dor de cabeça, náusea, vômito, tontura, broncoespasmo, oligúria, efeito adverso no coração fetal e bradicardia neonatal.

Em ambos os braços do estudo, o monitoramento do paciente e as decisões para o parto de pacientes grávidas foram tomadas de acordo com o protocolo do departamento, que é consistente com as recomendações padrão.

DEFINIÇÕES OPERACIONAIS

1. Hipertensão gestacional foi diagnosticada com PA ≥140/90 mm Hg após 20 semanas de gestação em mulheres previamente normotensas, comprovada por registro pré-natal.

2). A pré-eclâmpsia foi definida como PA ≥ 140/90 mm Hg juntamente com proteinúria ≥ 1+ em tiras reagentes em uma mulher previamente normotensa e não proteinúrica, comprovada por registro pré-natal.

3). Hipertensão crônica foi diagnosticada pela história de hipertensão preexistente e ou pela detecção de elevação persistente de PA≥140/90 mm Hg. antes de 20 semanas de gravidez.

4). A pré-eclâmpsia grave foi definida como PA ≥160/110 juntamente com proteinúria ≥1+ na vareta com ou sem uma ou mais das seguintes características, ou seja, cefaleia, distúrbio visual, quadrante superior direito/dor epigástrica, edema pulmonar, elevação da alanina aminotransferase (ALT) , creatinina elevada, hemólise, trombocitopenia, restrição de crescimento intra-uterino (I.U.G.R) em uma mulher previamente normotensa e não proteinúrica, comprovada por registro pré-natal.

5) Eclâmpsia foi diagnosticada por convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com distúrbio hipertensivo não atribuível a qualquer outra causa.

6) A eficácia foi definida como redução da PA sistólica para <160 mm Hg e PA diastólica <110 mm Hg.

7) Hipertensão persistente grave foi definida por PAS ≥160 ou PAD ≥ 110 mm de Hg após a administração de doses máximas consecutivas (5) de tratamento medicamentoso alocado.

8) A hipotensão materna foi definida como PA sistólica <90 mm Hg ou PA diastólica <60 mm Hg.

9) Taquicardia materna foi definida como frequência cardíaca > 100 b/m na ausência de febre e doença cardiovascular.

10) Cardiotocografia normal (C.T.G) foi definida como tendo as seguintes 4 características i) Frequência cardíaca basal 110-160 batimentos/minuto ii) Variabilidade > 5-25 batimentos/minutos iii) pelo menos 2 acelerações de >15 b/m com duração de ≥15 segundos. iv) Sem desacelerações.

11) Efeito adverso na frequência cardíaca fetal (F.H.R) foi definido como i) presença de qualquer tipo de desaceleração sem contração uterina ii) Variabilidade reduzida <5 b/m por > 40 minutos, iii) Desacelerações variáveis ​​e tardias, na presença de contrações uterinas iii) F.H.R <110 b/m ou >160 b/m detectada em C.T.G 2 horas após o início do tratamento, com uma linha de base de C.T.G normal na admissão.

12) Descolamento da placenta foi definido como características clínicas de sensibilidade uterina com evidência de coágulo retroplacentário no momento do parto.

13) Oligúria foi definida como débito urinário <30 ml/h por ≥4 horas. 14) A bradicardia neonatal será definida como frequência cardíaca <100 b/m ANÁLISE DE DADOS: Os dados foram inseridos e analisados ​​por meio do Statistical package for Social Sciences Software (S.P.S.S) versão 20. Variáveis ​​contínuas, ou seja, idade, paridade, gestação, pressão arterial sistólica (S.B.P), pressão arterial diastólica (D.B.P), pressão arterial média (M,A.P) na randomização são apresentadas como média ± S.D, enquanto redução média em MAP, número de bolus de anti-hipertensivo , tempo para atingir o controle da pressão arterial e dose média para atingir o nível de controle desejado, foram analisados ​​pelo teste t de Student ou teste U de Mann Whitney, de acordo com a distribuição de normalidade. Variáveis ​​qualitativas, ou seja, hipertensão persistente grave, hipotensão materna, taquicardia, bradicardia, cefaléia, palpitação, náusea, vômito, tontura, oligúria, descolamento prematuro da placenta, efeitos adversos na frequência cardíaca fetal, natimorto, bradicardia neonatal, cesariana, pontuação de Apgar <7 em 1 e 5 minutos e admissão em terapia intensiva neonatal foram analisados ​​pelo qui-quadrado e teste exato de Fischer (quando aplicável). Para análise de efeito adverso na FCF, foram excluídos pacientes com TC de admissão apresentando bradicardia fetal <110 b/m, taquicardia >160 b/m, variabilidade <5 b/m por >40 minutos, desacelerações variáveis ​​e tardias. O efeito adverso na F.H.R foi estudado em todas as (169) mulheres pré-natais e os resultados neonatais (Apgar, bradicardia neonatal) foram estudados em pacientes que deram à luz dentro de 24 horas após a inscrição.

Além disso, modelo de regressão baseado em preditores de idade de corte ≥35 anos, peso >70 kg e gestação >34 semanas também foi feito para ambas as drogas.