Utilisation d'analgésiques oraux pour les blessures musculo-squelettiques chez l'enfant

Raisonnement. Les traumatismes musculo-squelettiques (MSK-T) chez les enfants sont très fréquents et presque universellement douloureux. Les normes de prise en charge de la douleur MSK-T chez les enfants au service des urgences (SU) varient considérablement d'un hôpital canadien à l'autre et, dans l'ensemble, la douleur est très mal traitée. Ce traitement inadéquat de la douleur peut avoir des effets négatifs aigus et chroniques importants. Des études antérieures ont déterminé que la monothérapie à l'ibuprofène, l'analgésique oral le plus couramment prescrit aux urgences, fournit probablement une gestion inadéquate de la douleur chez les enfants. En réponse à ce problème, les cliniciens se sont tournés vers les opioïdes oraux classiques (par exemple la morphine) et expérimentent des thérapies combinées. À ce jour, peu d'études ont porté sur l'efficacité d'une association d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (par exemple l'ibuprofène) et d'un opioïde (par exemple la morphine). Une telle combinaison d'analgésiques est connue pour potentialiser le soulagement de la douleur en la bloquant au niveau à la fois du système nerveux périphérique et du système nerveux central. En combinant deux médicaments avec des mécanismes d'action différents, nous pouvons être en mesure de fournir des effets analgésiques additifs. À notre connaissance, aucune étude n'a jamais étudié l'efficacité et l'innocuité de cette combinaison de médicaments pour MSK-T dans les urgences pédiatriques. Hypothèse principale : Pour les enfants atteints d'un TMS-MS au service des urgences, l'ajout de morphine à l'ibuprofène est sûr et procure un meilleur soulagement de la douleur que l'un ou l'autre des deux médicaments seuls. Question de recherche principale : Pour les enfants atteints de MSK-T à l'urgence, est-ce qu'une combinaison de morphine orale (0,2 mg/kg) et d'ibuprofène oral (10 mg/kg) est plus efficace que l'un ou l'autre des deux médicaments, seul, pour diminuer la douleur scores inférieurs à 30 mm, 60 minutes après l'administration ?

Méthodes. Conception : Cette étude est un essai clinique randomisé (ECR) à double insu, contrôlé par placebo, à deux centres et à trois bras. Les patients seront randomisés pour recevoir soit : (a) ibuprofène (10 mg/kg) + placebo ou (b) morphine (0,2 mg/kg) + placebo ou (c) morphine (0,2 mg/kg) + ibuprofène (10 mg/kg) . Milieu : Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) et Hôpital pédiatrique du CHU Ste.Justine (Montréal, PQ). Critères d'inclusion : Nous inclurons les enfants : (a) âgés de 8 à 17 ans ; (b) visite à l'urgence avec un membre supérieur ou inférieur blessé qui n'est ni manifestement déformé, ni compromis sur le plan neurovasculaire, (c) avec un score de douleur autodéclaré> 30 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 mm, où 0 mm correspond à aucune douleur et 100 mm à la pire douleur ressentie par l'enfant, et (d) qui comprennent le français ou l'anglais. Taille de l'échantillon : Sur la base d'études antérieures, nous prévoyons qu'entre 25 et 52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) des enfants atteindront une EVA < 30 mm à 60 minutes dans le bras ibuprofène. Nous avons fixé de façon conservatrice la proportion d'enfants avec EVA < 30 mm à 60 min à 50 %. Une taille d'échantillon de 500 sera alors nécessaire pour fournir au moins 80% de puissance pour détecter une différence absolue de 20% en proportion en utilisant un bilatéral avec un niveau alpha de 5%. Afin d'assurer un niveau d'alpha global de 5%, une correction de Bonferroni a été appliquée afin de prendre en compte les 3 comparaisons par paires qui seront effectuées. Résultat principal et mesure : le critère de jugement principal sera le score d'intensité de la douleur inférieur à 30 mm 60 minutes après l'administration du médicament, à l'aide de l'EVA). Principaux résultats de sécurité : Nous évaluerons également les mesures cliniques de sécurité en surveillant la saturation en oxygène à des intervalles de 30 minutes, jusqu'à 120 minutes. Le niveau de sédation / vigilance, ainsi que la fréquence respiratoire de chaque enfant seront surveillés à des moments précis de l'étude, jusqu'à 120 minutes. Les enfants participants seront suivis (par appel téléphonique) à 24 heures, pour enregistrer tout effet secondaire latent ou événement indésirable. De plus, l'acceptabilité de l'intervention sera évaluée.

Pertinence : Notre travail proposé sera le premier ECR à étudier s'il existe un effet additif d'une bithérapie de la douleur avec l'ibuprofène et la morphine. En résumé, les recherches actuellement disponibles soutiennent l'ibuprofène comme agent de monothérapie de choix. Cependant, compte tenu des inquiétudes concernant sa capacité à fournir un soulagement adéquat par elle-même, des études plus petites ont examiné la morphine comme une alternative possible combinée à l'ibuprofène. Il existe très peu d'études sur les combinaisons analgésiques et, à ce titre, nous n'avons pas encore identifié la stratégie optimale de gestion de la douleur à l'urgence pour les enfants atteints de MSK-T. Un essai plus vaste avec un contrôle minutieux des principales sources de biais et une approche rigoureuse de la collecte de données sur l'innocuité fournira aux cliniciens des preuves solides concernant l'efficacité et l'innocuité des nouvelles stratégies thérapeutiques pour la gestion de la douleur liée au MSK-T dans les services d'urgence pédiatriques.