Utilizzo di analgesici orali per lesioni muscoloscheletriche infantili

Fondamento logico. Il trauma muscoloscheletrico (MSK-T) nei bambini è molto comune e quasi universalmente doloroso. Gli standard per la gestione del dolore dei bambini da MSK-T nel dipartimento di emergenza (DE) variano notevolmente tra gli ospedali canadesi e, nel complesso, il dolore è trattato molto male. Questo inadeguato trattamento del dolore può avere significativi effetti negativi acuti e cronici. Precedenti studi hanno determinato che la monoterapia con ibuprofene, l'analgesico orale più comunemente prescritto in PS, probabilmente fornisce una gestione del dolore inadeguata per i bambini. In risposta a questo problema, i medici sono tornati ai classici oppioidi orali (ad esempio la morfina) e stanno sperimentando terapie combinate. Ad oggi, pochi studi si sono concentrati sull'efficacia di una combinazione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) (es. ibuprofene) e un oppioide (es. morfina). È noto che una tale combinazione di analgesici potenzia il sollievo dal dolore bloccandolo a livello sia del sistema nervoso periferico che di quello centrale. Combinando due farmaci con diversi meccanismi d'azione, potremmo essere in grado di fornire effetti analgesici additivi. A nostra conoscenza, nessuno studio ha mai studiato l'efficacia e la sicurezza di questa combinazione di farmaci per MSK-T negli ED pediatrici. Ipotesi primaria: per i bambini con un MSK-T in DE, l'aggiunta di morfina all'ibuprofene è sicura e fornisce un migliore sollievo dal dolore rispetto a uno dei due farmaci da soli. Domanda principale della ricerca: per i bambini con un MSK-T nel PS, una combinazione di morfina orale (0,2 mg/kg) e ibuprofene orale (10 mg/kg) è più efficace di uno dei due farmaci, da solo, nel ridurre il dolore punteggi a <30 mm, 60 minuti dopo la somministrazione?

Metodi. Design: Questo studio è uno studio clinico randomizzato (RCT) in doppio cieco, controllato con placebo, a due centri, a tre bracci. I pazienti saranno randomizzati per ricevere: (a) ibuprofene (10 mg/kg) + placebo o (b) morfina (0,2 mg/kg) + placebo o (c) morfina (0,2 mg/kg) + ibuprofene (10 mg/kg) . Ambiente: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) e CHU Ste.Justine's Pediatric Hospital (Montreal, PQ). Criteri di inclusione: includeremo bambini: (a) di età compresa tra 8 e 17 anni; (b) visitare il pronto soccorso con un arto superiore o inferiore ferito che non è né evidentemente deformato, né compromesso dal punto di vista neurovascolare, (c) con un punteggio del dolore auto-riportato >30 mm su una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 mm, dove 0 mm corrisponde a nessun dolore e 100 mm al dolore peggiore che il bambino abbia provato, e (d) che capisca il francese o l'inglese. Dimensione del campione: sulla base di studi precedenti, ci aspettiamo che tra il 25 e il 52% (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) dei bambini raggiungerà una VAS < 30 mm a 60 minuti nel braccio ibuprofene. Abbiamo prudentemente impostato la percentuale di bambini con VAS <30 mm a 60 min al 50%. Sarà quindi necessaria una dimensione del campione di 500 per fornire almeno l'80% di potenza per rilevare una differenza assoluta del 20% in proporzione utilizzando un segnale a due code con un livello alfa del 5%. Per garantire un livello alfa complessivo del 5%, è stata applicata una correzione di Bonferroni per tenere conto dei 3 confronti a coppie che verranno eseguiti. Esito primario e misurazione: la misura dell'esito primario sarà il punteggio dell'intensità del dolore inferiore a 30 mm a 60 minuti dopo la somministrazione del farmaco, utilizzando il VAS). Risultati primari di sicurezza: valuteremo anche le misure cliniche di sicurezza monitorando la saturazione di ossigeno a intervalli di 30 minuti, fino a 120 minuti. Il livello di sedazione/vigilanza, così come la frequenza respiratoria, di ciascun bambino sarà monitorato in momenti prestabiliti nello studio, fino a 120 minuti. I bambini partecipanti saranno seguiti (tramite telefonata) a 24 ore, per registrare eventuali effetti collaterali latenti o eventi avversi. Inoltre, verrà valutata l'accettabilità dell'intervento.

Rilevanza: il nostro lavoro proposto sarà il primo RCT a indagare se esiste qualche effetto additivo di una doppia terapia del dolore con ibuprofene e morfina. In sintesi, la ricerca attualmente disponibile supporta l'ibuprofene come agente monoterapico di scelta. Tuttavia, date le preoccupazioni riguardo alla sua capacità di fornire un adeguato sollievo da solo, studi più piccoli hanno considerato la morfina come una possibile alternativa combinata all'ibuprofene. Esistono pochissimi studi sulle combinazioni analgesiche e, come tale, dobbiamo ancora identificare la strategia ottimale di gestione del dolore ED per i bambini con MSK-T. Uno studio più ampio con un attento controllo sulle principali fonti di bias e un approccio rigoroso alla raccolta dei dati sulla sicurezza fornirà ai medici una forte evidenza in merito all'efficacia e alla sicurezza delle nuove strategie terapeutiche per la gestione del dolore correlato a MSK-T nei DE pediatrici.