Utilización de analgésicos orales para lesiones musculoesqueléticas infantiles

Razón fundamental. El trauma musculoesquelético (MSK-T) en niños es muy común y casi universalmente doloroso. Los estándares para el tratamiento del dolor infantil por MSK-T en el Departamento de Emergencias (ED) varían mucho entre los hospitales canadienses y, en general, el dolor se trata muy mal. Este tratamiento inadecuado del dolor puede tener importantes efectos negativos agudos y crónicos. Estudios previos han determinado que la monoterapia con ibuprofeno, el analgésico oral prescrito con más frecuencia en el servicio de urgencias, probablemente proporcione un tratamiento inadecuado del dolor en los niños. En respuesta a este problema, los médicos han vuelto a los opioides orales clásicos (p. ej., morfina) y están experimentando con terapias combinadas. Hasta la fecha, pocos estudios se han centrado en la eficacia de una combinación de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (p. ej., ibuprofeno) y un opioide (p. ej., morfina). Se sabe que tal combinación de analgésicos potencia el alivio del dolor al bloquearlo a nivel del sistema nervioso tanto periférico como central. Al combinar dos fármacos con diferentes mecanismos de acción, podemos proporcionar efectos analgésicos aditivos. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha estudiado la eficacia y seguridad de esta combinación de medicamentos para MSK-T en los SU pediátricos. Hipótesis principal: para los niños con MSK-T en el servicio de urgencias, la adición de morfina al ibuprofeno es segura y proporciona un mejor alivio del dolor que cualquiera de los dos fármacos por separado. Pregunta de investigación principal: Para los niños con MSK-T en el servicio de urgencias, ¿es una combinación de morfina oral (0,2 mg/kg) e ibuprofeno oral (10 mg/kg) más eficaz que cualquiera de los dos fármacos, solos, para disminuir el dolor? puntuaciones a <30 mm, 60 minutos después de la administración?

Métodos. Diseño: Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego, controlado con placebo, de dos centros y tres brazos. Los pacientes serán aleatorizados para recibir: (a) ibuprofeno (10 mg/kg) + placebo o (b) morfina (0,2 mg/kg) + placebo o (c) morfina (0,2 mg/kg) + ibuprofeno (10 mg/kg) . Lugar: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) y el hospital pediátrico CHU Ste.Justine's (Montreal, PQ). Criterios de inclusión: Incluiremos niños: (a) entre las edades de 8 y 17 años; (b) visitar el servicio de urgencias con una extremidad superior o inferior lesionada que no está obviamente deformada ni comprometida neurovascularmente, (c) con una puntuación de dolor autoinformada > 30 mm en una escala analógica visual (VAS) de 0 a 100 mm, donde 0 mm corresponde a ningún dolor y 100 mm al peor dolor que haya experimentado el niño, y (d) que entiendan francés o inglés. Tamaño de la muestra: según estudios anteriores, esperamos que entre el 25 y el 52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) de los niños alcancen una VAS < 30 mm a los 60 minutos en el brazo de ibuprofeno. Hemos fijado de forma conservadora la proporción de niños con EVA < 30 mm a los 60 min en un 50 %. Entonces, será necesario un tamaño de muestra de 500 para proporcionar al menos un 80 % de poder para detectar una diferencia absoluta del 20 % en la proporción usando una dos colas con un nivel alfa del 5 %. Para garantizar un nivel alfa global del 5 %, se ha aplicado una corrección de Bonferroni para tener en cuenta las 3 comparaciones por pares que se realizarán. Medida y resultado primario: la medida de resultado primaria será una puntuación de intensidad del dolor inferior a 30 mm a los 60 minutos después de la administración del medicamento, utilizando la EVA). Resultados de seguridad primarios: también evaluaremos las medidas clínicas de seguridad al monitorear la saturación de oxígeno en intervalos de 30 minutos, hasta 120 minutos. El nivel de sedación/estado de alerta, así como la frecuencia respiratoria, de cada niño se controlarán en puntos de tiempo establecidos en el estudio, hasta 120 minutos. Los niños participantes serán seguidos (a través de una llamada telefónica) a las 24 horas, para registrar cualquier efecto secundario o evento adverso latente. Además, se evaluará la aceptabilidad de la intervención.

Relevancia: Nuestro trabajo propuesto será el primer ECA que investigue si existe algún efecto aditivo de una terapia doble del dolor con ibuprofeno y morfina. En resumen, la investigación actualmente disponible respalda al ibuprofeno como el agente de elección en monoterapia. Sin embargo, dadas las preocupaciones con respecto a su capacidad para brindar un alivio adecuado por sí solo, estudios más pequeños consideraron a la morfina como una posible alternativa combinada con el ibuprofeno. Existen muy pocos estudios de combinaciones de analgésicos y, como tal, todavía tenemos que identificar la estrategia óptima de manejo del dolor en la sala de urgencias para niños con MSK-T. Un ensayo más grande con un control cuidadoso de las principales fuentes de sesgo y un enfoque riguroso para la recopilación de datos de seguridad proporcionará a los médicos pruebas sólidas sobre la eficacia y la seguridad de las nuevas estrategias terapéuticas para el manejo del dolor relacionado con MSK-T en los SU pediátricos.