Suun analgeettien käyttö lapsuusiän tuki- ja liikuntaelinten vammoihin

Perustelut. Lasten tuki- ja liikuntaelinten trauma (MSK-T) on hyvin yleinen ja lähes kaikkialla kivulias. Standardit lasten MSK-T:n kivunhallintaan ensiapuosastolla (ED) vaihtelevat suuresti Kanadan sairaaloiden välillä, ja kaiken kaikkiaan kipua hoidetaan erittäin huonosti. Tällä riittämättömällä kivunhoidolla voi olla merkittäviä akuutteja ja kroonisia negatiivisia vaikutuksia. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että monoterapia ibuprofeenilla, joka on yleisimmin määrätty oraalinen kipulääke ED:ssä, tarjoaa todennäköisesti riittämätöntä kivunhallintaa lapsille. Vastauksena tähän ongelmaan kliinikot ovat palanneet klassisiin oraalisiin opioideihin (esim. morfiiniin) ja kokeilevat yhdistelmähoitoja. Tähän mennessä vain harvat tutkimukset ovat keskittyneet ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen (NSAID) (esim. ibuprofeenin) ja opioidin (esim. morfiinin) yhdistelmän tehoon. Tällaisen analgeettien yhdistelmän tiedetään voimistavan kivunlievitystä estämällä sen sekä ääreis- että keskushermoston tasolla. Yhdistämällä kaksi lääkettä, joilla on eri vaikutusmekanismit, voimme saada aikaan additiivisia analgeettisia vaikutuksia. Tietojemme mukaan missään tutkimuksessa ei ole koskaan tutkittu tämän MSK-T-lääkeyhdistelmän tehoa ja turvallisuutta lasten ED-sairauksissa. Ensisijainen hypoteesi: Lapsille, joilla on MSK-T ED:ssä, morfiinin lisääminen ibuprofeeniin on turvallista ja tarjoaa paremman kivunlievityksen kuin jompikumpi näistä kahdesta lääkkeestä yksinään. Ensisijainen tutkimuskysymys: Lapsille, joilla on MSK-T ED:ssä, on suun kautta otettavan morfiinin (0,2 mg/kg) ja oraalisen ibuprofeenin (10 mg/kg) yhdistelmä tehokkaampi kuin jompikumpi näistä kahdesta lääkkeestä yksinään vähentämään kipua. pisteitä <30 mm, 60 minuuttia annon jälkeen?

menetelmät. Suunnittelu: Tämä tutkimus on kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, kahden keskuksen, kolmihaarainen, satunnaistettu kliininen tutkimus (RCT). Potilaat satunnaistetaan saamaan joko (a) ibuprofeenia (10 mg/kg) + lumelääkettä tai (b) morfiinia (0,2 mg/kg) + lumelääkettä tai (c) morfiinia (0,2 mg/kg) + ibuprofeenia (10 mg/kg) . Asetus: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) ja CHU Ste. Justinen lastensairaala (Montreal, PQ). Osallistumiskriteerit: Otamme mukaan lapset: (a) 8–17-vuotiaat; (b) päivystyspoliklinikalla käynti vammautuneen ylä- tai alaraajan kanssa, joka ei ole selvästi epämuodostunut eikä hermoston vaurioitunut, (c) jonka itse ilmoittama kipupistemäärä on > 30 mm 0–100 mm:n visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), jossa 0 mm vastaa kipua ei ole ja 100 mm pahinta lapsen kokemaa kipua, ja (d) jotka ymmärtävät ranskaa tai englantia. Näytteen koko: Aiempien tutkimusten perusteella odotamme, että 25–52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) lapsista saavuttaa VAS:n < 30 mm 60 minuutin kohdalla ibuprofeenihaarassa. Olemme konservatiivisesti asettanut niiden lasten osuuden, joilla on VAS < 30 mm, 60 min ja 50 %. Tällöin tarvitaan 500 otoskoko, jotta saadaan vähintään 80 % teho 20 %:n absoluuttisen suhteellisen eron havaitsemiseksi käyttämällä kaksisuuntaista, jonka alfa-taso on 5 %. 5 %:n yleisen alfa-tason varmistamiseksi on käytetty Bonferroni-korjausta, jotta voidaan ottaa huomioon 3 suoritettavaa parivertailua. Ensisijainen tulos ja mittaus: Ensisijainen tulosmitta on alle 30 mm:n kivun voimakkuuspisteet 60 minuuttia lääkkeen annon jälkeen VAS:n avulla). Ensisijaiset turvallisuustulokset: Arvioimme myös kliiniset turvallisuustoimenpiteet tarkkailemalla happisaturaatiota 30 minuutin välein 120 minuuttiin asti. Jokaisen lapsen sedaation/valppauden tasoa sekä hengitystiheyttä seurataan tutkimuksen tiettyinä ajankohtana 120 minuuttiin asti. Osallistuvia lapsia seurataan (puhelinsoitolla) 24 tunnin kuluttua mahdollisten piilevien sivuvaikutusten tai haittatapahtumien kirjaamiseksi. Lisäksi väliintulon hyväksyttävyys arvioidaan.

Relevanssi: Ehdottamamme työmme on ensimmäinen RCT, joka tutkii, onko ibuprofeenin ja morfiinin kivun kaksinkertaisella hoidolla additiivista vaikutusta. Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä hetkellä saatavilla oleva tutkimus tukee ibuprofeenia monoterapia-aineena. Pienemmissä tutkimuksissa morfiinia tarkasteltiin mahdollisena vaihtoehtona ibuprofeenille yhdistettynä, kun otetaan huomioon sen kyky tarjota riittävää hoitoa yksinään. Kipulääkeyhdistelmistä on olemassa hyvin vähän tutkimuksia, ja sellaisena emme ole vielä tunnistaneet optimaalista ED-kivunhallintastrategiaa lapsille, joilla on MSK-T. Laajempi tutkimus, jossa valvotaan huolellisesti pääasiallisia harhalähteitä ja tiukka lähestymistapa turvallisuustietojen keruuseen, antaa kliinikoille vahvaa näyttöä tehosta ja turvallisuudesta uusien terapeuttisten strategioiden osalta MSK-T:hen liittyvissä lasten ED-potilaissa.