Oral smertestillende bruk for muskel- og skjelettskader i barndommen

Begrunnelse. Muskuloskeletale traumer (MSK-T) hos barn er svært vanlig og nesten universelt smertefullt. Standarder for barns smertebehandling av MSK-T i Emergency Department (ED) varierer sterkt mellom kanadiske sykehus, og generelt er smerte svært dårlig behandlet. Denne utilstrekkelige smertebehandlingen kan ha betydelige akutte og kroniske negative effekter. Tidligere studier har fastslått at monoterapi med ibuprofen, det mest foreskrevne orale analgetikumet i ED, sannsynligvis gir utilstrekkelig smertebehandling for barn. Som svar på dette problemet har klinikere vendt tilbake til klassiske orale opioider (f.eks. morfin) og eksperimenterer med kombinasjonsbehandlinger. Til dags dato har få studier fokusert på effekten av en kombinasjon av et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) (f.eks. ibuprofen) og et opioid (f.eks. morfin). En slik kombinasjon av smertestillende midler er kjent for å potensere smertelindring ved å blokkere den på nivået av både det perifere og sentralnervesystemet. Ved å kombinere to medikamenter med ulike virkningsmekanismer kan vi kanskje gi additive smertestillende effekter. Så vidt vi vet, har ingen studier noen gang studert effekten og sikkerheten til denne kombinasjonen av medisiner for MSK-T i pediatriske EDs. Primær hypotese: For barn med MSK-T i ED er tilsetning av morfin til ibuprofen trygt og gir bedre smertelindring enn noen av de to legemidlene alene. Primært forskningsspørsmål: For barn med en MSK-T i ED, er en kombinasjon av oral morfin (0,2 mg/kg) og oral ibuprofen (10 mg/kg) mer effektiv enn noen av de to legemidlene, alene, for å redusere smerte skårer til <30 mm, 60 minutter etter administrering?

Metoder. Design: Denne studien er en dobbeltblind, placebokontrollert, to-senter, tre-armet, randomisert klinisk studie (RCT). Pasienter vil bli randomisert til å motta enten: (a) ibuprofen (10mg/kg) + placebo eller (b) morfin (0,2 mg/kg) + placebo eller (c) morfin (0,2mg/kg) + ibuprofen (10mg/kg) . Innstilling: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) og CHU Ste.Justines pediatriske sykehus (Montreal, PQ). Inkluderingskriterier: Vi vil inkludere barn: (a) mellom 8 og 17 år; (b) å besøke akuttmottaket med en skadet øvre eller nedre lem som verken er åpenbart deformert eller nevrovaskulært kompromittert, (c) med en selvrapportert smertescore >30 mm på en 0 til 100 mm Visual Analogue Scale (VAS), hvor 0 mm tilsvarer ingen smerte og 100 mm til den verste smerten barnet har opplevd, og (d) som forstår fransk eller engelsk. Prøvestørrelse: Basert på tidligere studier forventer vi at mellom 25-52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) av barna vil oppnå en VAS < 30 mm ved 60 minutter i ibuprofenarmen. Vi har konservativt satt andelen barn med VAS < 30 mm ved 60 min til 50 %. En prøvestørrelse på 500 vil da være nødvendig for å gi minst 80 % kraft for å oppdage en 20 % absolutt forskjell i proporsjon ved å bruke en to-halet med et alfanivå på 5 %. For å sikre et samlet alfanivå på 5 %, er det brukt en Bonferroni-korreksjon for å ta hensyn til de 3 parvise sammenligningene som vil bli utført. Primært resultat og måling: Det primære utfallsmålet vil være smerteintensitetsscore under 30 mm 60 minutter etter medisinadministrasjon, ved bruk av VAS). Primære sikkerhetsresultater: Vi vil også vurdere kliniske sikkerhetstiltak ved å overvåke oksygenmetning med 30 minutters intervaller, opptil 120 minutter. Nivå av sedasjon/våkenhet, så vel som respirasjonsfrekvensen, for hvert barn vil bli overvåket på fastsatte tidspunkter i studien, inntil 120 minutter. Deltakende barn vil bli fulgt opp (via telefon) innen 24 timer for å registrere eventuelle latente bivirkninger eller uønskede hendelser. Videre vil aksept av intervensjonen bli vurdert.

Relevans: Vårt foreslåtte arbeid vil være den første RCT som undersøker om det er en additiv effekt av en bi-behandling av smerte med ibuprofen og morfin. Oppsummert støtter for tiden tilgjengelig forskning ibuprofen som monoterapimiddel. Men gitt bekymringer angående evnen til å gi tilstrekkelig lindring på egen hånd, så mindre studier på morfin som et mulig alternativ kombinert til ibuprofen. Svært få studier av smertestillende kombinasjoner eksisterer, og som sådan har vi ennå ikke identifisert den optimale ED-smertebehandlingsstrategien for barn med MSK-T. En større studie med nøye kontroll over hovedkilder til skjevheter og en streng tilnærming til sikkerhetsdatainnsamling vil gi klinikere sterke bevis angående effekt og sikkerhet på nye terapeutiske strategier for smertebehandling relatert til MSK-T i pediatriske EDs.