Oral analgetisk anvendelse til muskel- og skeletskader i barndommen

Begrundelse. Muskuloskeletale traumer (MSK-T) hos børn er meget almindelige og næsten universelt smertefulde. Standarder for børns smertebehandling af MSK-T i Emergency Department (ED) varierer meget mellem canadiske hospitaler, og generelt er smerter meget dårligt behandlet. Denne utilstrækkelige smertebehandling kan have betydelige akutte og kroniske negative virkninger. Tidligere undersøgelser har fastslået, at monoterapi med ibuprofen, det mest almindeligt ordinerede orale analgetikum i ED, sandsynligvis giver utilstrækkelig smertebehandling for børn. Som svar på dette problem har klinikere vendt tilbage til klassiske orale opioider (f.eks. morfin) og eksperimenterer med kombinationsbehandlinger. Til dato har få undersøgelser fokuseret på effektiviteten af ​​en kombination af et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) (f.eks. ibuprofen) og et opioid (f.eks. morfin). En sådan kombination af analgetika er kendt for at forstærke smertelindring ved at blokere den på niveau med både det perifere og centralnervesystemet. Ved at kombinere to lægemidler med forskellige virkningsmekanismer kan vi muligvis give additive analgetiske virkninger. Så vidt vi ved, har ingen undersøgelser nogensinde undersøgt effektiviteten og sikkerheden af ​​denne kombination af medicin mod MSK-T i pædiatriske ED'er. Primær hypotese: For børn med en MSK-T i ED er tilsætning af morfin til ibuprofen sikker og giver bedre smertelindring end et af de to lægemidler alene. Primært forskningsspørgsmål: For børn med en MSK-T i ED, er en kombination af oral morfin (0,2 mg/kg) og oral ibuprofen (10 mg/kg) mere effektiv end nogen af ​​de to lægemidler, alene, til at reducere smerte score til <30 mm, 60 minutter efter administration?

Metoder. Design: Dette studie er et dobbeltblindt, placebokontrolleret, to-centeret, tre-armet, randomiseret klinisk forsøg (RCT). Patienterne vil blive randomiseret til at modtage enten: (a) ibuprofen (10 mg/kg) + placebo eller (b) morfin (0,2 mg/kg) + placebo eller (c) morfin (0,2 mg/kg) + ibuprofen (10 mg/kg) . Indstilling: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) og CHU Ste.Justines pædiatriske hospital (Montreal, PQ). Inklusionskriterier: Vi vil inkludere børn: (a) mellem 8 og 17 år; (b) besøg på ED med en skadet øvre eller nedre ekstremitet, der hverken er åbenlyst deformeret eller neurovaskulært kompromitteret, (c) med en selvrapporteret smertescore >30 mm på en 0 til 100 mm Visual Analogue Scale (VAS), hvor 0 mm svarer til ingen smerter og 100 mm til den værste smerte barnet har oplevet, og (d) der forstår fransk eller engelsk. Prøvestørrelse: Baseret på tidligere undersøgelser forventer vi, at mellem 25-52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) af børn vil opnå en VAS < 30 mm efter 60 minutter i ibuprofen-armen. Vi har konservativt sat andelen af ​​børn med VAS < 30 mm ved 60 min til 50 %. En prøvestørrelse på 500 vil derefter være nødvendig for at give mindst 80 % effekt for at detektere en 20 % absolut forskel i forhold ved brug af en to-halet med et alfa-niveau på 5 %. For at sikre et samlet alfa-niveau på 5 %, er der anvendt en Bonferroni-korrektion for at tage højde for de 3 parvise sammenligninger, der vil blive udført. Primært resultat og måling: Det primære resultatmål vil være smerteintensitetsscore under 30 mm 60 minutter efter medicinindgivelse ved brug af VAS). Primære sikkerhedsresultater: Vi vil også vurdere kliniske sikkerhedsforanstaltninger ved at overvåge iltmætning med 30 minutters intervaller, op til 120 minutter. Niveauet af sedation/bevågenhed samt respirationsfrekvensen for hvert barn vil blive overvåget på fastsatte tidspunkter i undersøgelsen, op til 120 minutter. Deltagende børn vil blive fulgt op (via telefonopkald) efter 24 timer for at registrere eventuelle latente bivirkninger eller uønskede hændelser. Yderligere vil accept af interventionen blive vurderet.

Relevans: Vores foreslåede arbejde vil være det første RCT til at undersøge, om der er en additiv effekt af en bi-behandling af smerte med ibuprofen og morfin. Sammenfattende understøtter aktuelt tilgængelig forskning ibuprofen som det foretrukne monoterapimiddel. Men i betragtning af bekymringer vedrørende dets evne til at give tilstrækkelig lindring alene, så mindre undersøgelser på morfin som et muligt alternativ kombineret til ibuprofen. Der findes meget få undersøgelser af smertestillende kombinationer, og som sådan har vi endnu ikke identificeret den optimale ED-smertebehandlingsstrategi for børn med MSK-T. Et større forsøg med omhyggelig kontrol over de vigtigste kilder til bias og en stringent tilgang til sikkerhedsdataindsamling vil give klinikere stærk evidens vedrørende effektivitet og sikkerhed på nye terapeutiske strategier for smertebehandling relateret til MSK-T i pædiatriske ED'er.