Применение пероральных анальгетиков при травмах опорно-двигательного аппарата у детей

Обоснование. Скелетно-мышечная травма (MSK-T) у детей очень распространена и почти всегда болезненна. Стандарты лечения детской боли MSK-T в отделении неотложной помощи (ED) сильно различаются в разных больницах Канады, и в целом боль лечится очень плохо. Такое неадекватное лечение боли может иметь серьезные острые и хронические негативные последствия. Предыдущие исследования показали, что монотерапия ибупрофеном, наиболее часто назначаемым пероральным анальгетиком в отделении неотложной помощи, вероятно, не обеспечивает адекватного обезболивания у детей. В ответ на эту проблему клиницисты вернулись к классическим пероральным опиоидам (например, морфину) и экспериментируют с комбинированной терапией. На сегодняшний день несколько исследований были сосредоточены на эффективности комбинации нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) (например, ибупрофена) и опиоида (например, морфина). Известно, что такая комбинация анальгетиков потенцирует обезболивание, блокируя его как на уровне периферической, так и центральной нервной системы. Комбинируя два препарата с разными механизмами действия, мы можем обеспечить аддитивное обезболивающее действие. Насколько нам известно, ни в одном исследовании не изучалась эффективность и безопасность этой комбинации препаратов для MSK-T у педиатрических неотложных состояний. Основная гипотеза. Для детей с MSK-T в отделении неотложной помощи добавление морфина к ибупрофену безопасно и обеспечивает лучшее обезболивание, чем любой из двух препаратов по отдельности. Основной исследовательский вопрос: для детей с MSK-T в отделении неотложной помощи является ли комбинация перорального морфина (0,2 мг/кг) и перорального ибупрофена (10 мг/кг) более эффективной, чем любой из двух препаратов по отдельности, в уменьшении боли оценка до <30 мм через 60 минут после введения?

Методы. Дизайн: это исследование представляет собой двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с двумя центрами и тремя группами. Пациенты будут рандомизированы для получения либо: (а) ибупрофена (10 мг/кг) + плацебо, либо (б) морфина (0,2 мг/кг) + плацебо, либо (в) морфина (0,2 мг/кг) + ибупрофена (10 мг/кг). . Местонахождение: Детская больница Столлери (Эдмонтон, Альберта) и педиатрическая больница Сент-Жюстин (Монреаль, Калифорния). Критерии включения: мы будем включать детей: (а) в возрасте от 8 до 17 лет; (b) посещение отделения неотложной помощи с травмированной верхней или нижней конечностью, которая не имеет явных деформаций и нервно-сосудистых нарушений, (c) с самооценкой боли >30 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 мм, где 0 мм соответствует отсутствию боли и 100 мм - самой сильной боли, которую испытал ребенок, и (d) которые понимают французский или английский языки. Размер выборки: На основании предыдущих исследований мы ожидаем, что 25–52% (Clark et al., 2007; Le May et al., 2013) детей достигнут ВАШ < 30 мм через 60 минут в группе ибупрофена. Мы консервативно установили долю детей с ВАШ < 30 мм через 60 минут до 50%. Тогда размер выборки 500 будет необходим, чтобы обеспечить не менее 80% мощности для обнаружения 20% абсолютной разницы пропорций с использованием двустороннего анализа с альфа-уровнем 5%. Чтобы обеспечить общий альфа-уровень 5%, была применена поправка Бонферрони, чтобы учесть 3 парных сравнения, которые будут выполняться. Первичный результат и измерение. Первичным показателем результата будет оценка интенсивности боли менее 30 мм через 60 минут после введения лекарства с использованием ВАШ). Первичные результаты безопасности: мы также оценим клинические показатели безопасности, контролируя насыщение кислородом с 30-минутными интервалами, вплоть до 120 минут. Уровень седации/настороженности, а также частота дыхания каждого ребенка будут контролироваться в установленные моменты времени в исследовании, вплоть до 120 минут. Участвующие дети будут находиться под наблюдением (по телефону) в течение 24 часов, чтобы зафиксировать любые скрытые побочные эффекты или нежелательные явления. Далее будет оцениваться приемлемость вмешательства.

Актуальность. Предложенная нами работа станет первым РКИ, в котором исследуется наличие какого-либо аддитивного эффекта от двухкомпонентной терапии боли ибупрофеном и морфином. Таким образом, имеющиеся в настоящее время исследования подтверждают, что ибупрофен является препаратом выбора для монотерапии. Тем не менее, учитывая опасения по поводу его способности самостоятельно обеспечивать адекватное облегчение, в небольших исследованиях рассматривали морфин как возможную альтернативу в сочетании с ибупрофеном. Существует очень мало исследований комбинаций анальгетиков, и поэтому нам еще предстоит определить оптимальную стратегию обезболивания при ЭД у детей с MSK-T. Более крупное исследование с тщательным контролем основных источников систематической ошибки и строгим подходом к сбору данных о безопасности предоставит клиницистам убедительные доказательства эффективности и безопасности новых терапевтических стратегий обезболивания, связанных с MSK-T в педиатрических отделениях неотложной помощи.