Stosowanie doustnych środków przeciwbólowych w urazach układu mięśniowo-szkieletowego w dzieciństwie

Racjonalne uzasadnienie. Uraz mięśniowo-szkieletowy (MSK-T) u dzieci jest bardzo częsty i prawie zawsze bolesny. Standardy leczenia bólu u dzieci MSK-T na oddziale ratunkowym (SOR) różnią się znacznie w poszczególnych kanadyjskich szpitalach i ogólnie ból jest bardzo słabo leczony. To nieodpowiednie leczenie bólu może mieć poważne ostre i przewlekłe negatywne skutki. Wcześniejsze badania wykazały, że monoterapia ibuprofenem, najczęściej przepisywanym doustnym lekiem przeciwbólowym na SOR, prawdopodobnie zapewnia nieodpowiednie leczenie bólu u dzieci. W odpowiedzi na ten problem klinicyści powrócili do klasycznych doustnych opioidów (np. morfiny) i eksperymentują z terapiami skojarzonymi. Do tej pory niewiele badań koncentrowało się na skuteczności połączenia niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ) (np. ibuprofenu) i opioidu (np. morfiny). Wiadomo, że taka kombinacja środków przeciwbólowych nasila uśmierzanie bólu poprzez blokowanie go na poziomie zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego. Łącząc dwa leki o różnych mechanizmach działania, możemy zapewnić addytywne działanie przeciwbólowe. Według naszej wiedzy, żadne badania nigdy nie oceniały skuteczności i bezpieczeństwa tej kombinacji leków na MSK-T w pediatrycznych oddziałach ratunkowych. Hipoteza pierwotna: W przypadku dzieci z MSK-T na ostrym dyżurze dodanie morfiny do ibuprofenu jest bezpieczne i zapewnia lepsze uśmierzenie bólu niż każdy z tych dwóch leków osobno. Podstawowe pytanie badawcze: Czy dla dzieci z MSK-T na ostrym dyżurze połączenie doustnej morfiny (0,2 mg/kg) i doustnego ibuprofenu (10 mg/kg) jest bardziej skuteczne w zmniejszaniu bólu niż każdy z tych dwóch leków osobno wyniki do <30 mm, 60 minut po podaniu?

Metody. Projekt: To badanie jest podwójnie ślepą, kontrolowaną placebo, dwuośrodkową, trójramienną, randomizowaną próbą kliniczną (RCT). Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej: (a) ibuprofen (10 mg/kg) + placebo lub (b) morfinę (0,2 mg/kg) + placebo lub (c) morfinę (0,2 mg/kg) + ibuprofen (10 mg/kg) . Otoczenie: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) i szpital pediatryczny CHU Ste.Justine's (Montreal, PQ). Kryteria włączenia: Uwzględnimy dzieci: (a) w wieku od 8 do 17 lat; (b) wizyta na SOR z uszkodzoną kończyną górną lub dolną, która nie jest wyraźnie zdeformowana ani unerwiona naczyniowo, (c) z zgłaszaną przez pacjenta oceną bólu >30 mm w wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 100 mm, gdzie 0 mm nie odpowiada żadnemu bólowi, a 100 mm najgorszemu bólowi, jakiego doświadczyło dziecko, oraz d) którzy rozumieją francuski lub angielski. Wielkość próby: Na podstawie wcześniejszych badań spodziewamy się, że 25-52% (Clark i in., 2007, Le May i in., 2013) dzieci osiągnie VAS < 30 mm po 60 minutach w ramieniu z ibuprofenem. Konserwatywnie ustaliliśmy odsetek dzieci z VAS <30 mm po 60 minutach na 50%. Wielkość próbki 500 będzie wtedy konieczna, aby zapewnić co najmniej 80% mocy do wykrycia 20% bezwzględnej różnicy w proporcjach przy użyciu dwustronnego z poziomem alfa 5%. Aby zapewnić ogólny poziom alfa na poziomie 5%, zastosowano poprawkę Bonferroniego w celu uwzględnienia 3 porównań parami, które zostaną przeprowadzone. Główny wynik i pomiar: Podstawowym wskaźnikiem wyniku będzie ocena natężenia bólu poniżej 30 mm po 60 minutach od podania leku, przy użyciu skali VAS). Główne wyniki dotyczące bezpieczeństwa: Ocenimy również kliniczne środki bezpieczeństwa, monitorując nasycenie tlenem w odstępach 30-minutowych, aż do 120 minut. Poziom sedacji/czujności, a także częstość oddechów każdego dziecka będą monitorowane w określonych punktach czasowych badania, aż do 120 minut. Uczestniczące dzieci będą obserwowane (telefonicznie) po 24 godzinach w celu zarejestrowania wszelkich ukrytych skutków ubocznych lub zdarzeń niepożądanych. Ponadto oceniona zostanie akceptowalność interwencji.

Trafność: Proponowana przez nas praca będzie pierwszym RCT mającym na celu zbadanie, czy istnieje jakiś addytywny efekt bi-terapii bólu za pomocą ibuprofenu i morfiny. Podsumowując, obecnie dostępne badania potwierdzają, że ibuprofen jest lekiem z wyboru w monoterapii. Jednak biorąc pod uwagę obawy dotyczące jej zdolności do samodzielnego zapewnienia odpowiedniej ulgi, mniejsze badania dotyczyły morfiny jako możliwej alternatywy w połączeniu z ibuprofenem. Istnieje bardzo niewiele badań kombinacji leków przeciwbólowych i jako takie musimy jeszcze zidentyfikować optymalną strategię leczenia bólu ED dla dzieci z MSK-T. Większe badanie ze staranną kontrolą nad głównymi źródłami błędu i rygorystycznym podejściem do gromadzenia danych dotyczących bezpieczeństwa dostarczy klinicystom mocnych dowodów dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa nowych strategii terapeutycznych w leczeniu bólu związanego z MSK-T w pediatrycznych oddziałach ratunkowych.