Oral smärtstillande användning för muskel- och skelettskador i barndomen

Logisk grund. Muskuloskeletala trauman (MSK-T) hos barn är mycket vanligt och nästan allmänt smärtsamt. Standarder för barns smärtbehandling av MSK-T på akutmottagningen (ED) varierar mycket mellan kanadensiska sjukhus och överlag är smärta mycket dåligt behandlad. Denna otillräckliga smärtbehandling kan ha betydande akuta och kroniska negativa effekter. Tidigare studier har fastställt att monoterapi med ibuprofen, det vanligaste orala analgetikumet i ED, sannolikt ger otillräcklig smärtbehandling för barn. Som svar på detta problem har läkare vänt tillbaka till klassiska orala opioider (t.ex. morfin) och experimenterar med kombinationsterapier. Hittills har få studier fokuserat på effekten av en kombination av ett icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) (t.ex. ibuprofen) och en opioid (t.ex. morfin). En sådan kombination av smärtstillande medel är känd för att potentiera smärtlindring genom att blockera den i nivå med både det perifera och centrala nervsystemet. Genom att kombinera två läkemedel med olika verkningsmekanismer kan vi kanske ge additiva smärtstillande effekter. Såvitt vi vet har inga studier någonsin studerat effektiviteten och säkerheten för denna kombination av läkemedel för MSK-T vid pediatriska ED:s. Primär hypotes: För barn med en MSK-T i ED är tillägget av morfin till ibuprofen säkert och ger bättre smärtlindring än enbart något av de två läkemedlen. Primär forskningsfråga: För barn med MSK-T i ED, är en kombination av oralt morfin (0,2 mg/kg) och oralt ibuprofen (10 mg/kg) effektivare än något av de två läkemedlen, ensamt, för att minska smärta poäng till <30 mm, 60 minuter efter administrering?

Metoder. Design: Denna studie är en dubbelblind, placebokontrollerad, tvåcenter, trearmad, randomiserad klinisk prövning (RCT). Patienterna kommer att randomiseras för att få antingen: (a) ibuprofen (10 mg/kg) + placebo eller (b) morfin (0,2 mg/kg) + placebo eller (c) morfin (0,2 mg/kg) + ibuprofen (10 mg/kg) . Inställning: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) och CHU Ste.Justines pediatriska sjukhus (Montreal, PQ). Inklusionskriterier: Vi kommer att inkludera barn: (a) mellan 8 och 17 år; (b) besöker akutmottagningen med en skadad övre eller nedre extremitet som varken är uppenbart deformerad eller neurovaskulärt kompromitterad, (c) med en självrapporterad smärtpoäng >30 mm på en 0 till 100 mm Visual Analogue Scale (VAS), där 0 mm motsvarar ingen smärta och 100 mm till den värsta smärtan barnet upplevt, och (d) som förstår franska eller engelska. Provstorlek: Baserat på tidigare studier förväntar vi oss att mellan 25-52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) av barn kommer att uppnå ett VAS < 30 mm vid 60 minuter i ibuprofenarmen. Vi har konservativt satt andelen barn med VAS < 30 mm vid 60 min till 50 %. En provstorlek på 500 kommer då att behövas för att ge minst 80 % effekt för att detektera en 20 % absolut skillnad i proportion med en tvåsidig med en alfanivå på 5 %. För att säkerställa en total alfanivå på 5 % har en Bonferroni-korrigering tillämpats för att ta hänsyn till de 3 parvisa jämförelser som kommer att utföras. Primärt utfall och mätning: Det primära utfallsmåttet kommer att vara smärtintensitetspoäng under 30 mm 60 minuter efter medicinadministrering, med hjälp av VAS). Primära säkerhetsresultat: Vi kommer också att utvärdera kliniska säkerhetsåtgärder genom att övervaka syremättnad med 30 minuters intervall, upp till 120 minuter. Nivå av sedering/vakenhet, såväl som andningsfrekvensen, för varje barn kommer att övervakas vid bestämda tidpunkter i studien, upp till 120 minuter. Deltagande barn kommer att följas upp (via telefonsamtal) vid 24 timmar för att registrera eventuella latenta biverkningar eller biverkningar. Vidare kommer acceptansen av interventionen att bedömas.

Relevans: Vårt föreslagna arbete kommer att vara den första RCT som undersöker om det finns någon additiv effekt av en bi-terapi av smärta med ibuprofen och morfin. Sammanfattningsvis stöder för närvarande tillgänglig forskning ibuprofen som monoterapimedel. Men med tanke på oro angående dess förmåga att ge adekvat lindring på egen hand, tittade mindre studier på morfin som ett möjligt alternativ i kombination med ibuprofen. Mycket få studier av smärtstillande kombinationer existerar, och som sådan har vi ännu inte identifierat den optimala ED-smärthanteringsstrategin för barn med MSK-T. En större studie med noggrann kontroll över de huvudsakliga källorna till partiskhet och en rigorös metod för insamling av säkerhetsdata kommer att ge kliniker starka bevis angående effektivitet och säkerhet på nya terapeutiska strategier för smärtbehandling relaterade till MSK-T i pediatriska akutmottagningar.