Anwendung von oralen Analgetika bei Verletzungen des Bewegungsapparates im Kindesalter

Begründung. Muskel-Skelett-Trauma (MSK-T) bei Kindern ist sehr häufig und fast überall schmerzhaft. Die Standards für die Schmerzbehandlung von Kindern mit MSK-T in der Notaufnahme (ED) variieren stark zwischen den kanadischen Krankenhäusern und insgesamt werden Schmerzen sehr schlecht behandelt. Diese unzureichende Schmerzbehandlung kann erhebliche akute und chronische negative Auswirkungen haben. Frühere Studien haben festgestellt, dass eine Monotherapie mit Ibuprofen, dem am häufigsten verschriebenen oralen Analgetikum in der Notaufnahme, wahrscheinlich eine unzureichende Schmerzbehandlung für Kinder bietet. Als Reaktion auf dieses Problem haben sich Kliniker wieder klassischen oralen Opioiden (z. B. Morphin) zugewandt und experimentieren mit Kombinationstherapien. Bisher haben sich nur wenige Studien auf die Wirksamkeit einer Kombination aus einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAID) (z. B. Ibuprofen) und einem Opioid (z. B. Morphin) konzentriert. Es ist bekannt, dass eine solche Kombination von Analgetika die Schmerzlinderung potenziert, indem sie sie sowohl auf der Ebene des peripheren als auch des zentralen Nervensystems blockiert. Durch die Kombination zweier Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen können wir möglicherweise additive analgetische Wirkungen erzielen. Unseres Wissens nach haben noch keine Studien die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Medikamentenkombination für MSK-T bei pädiatrischen EDs untersucht. Primäre Hypothese: Für Kinder mit einem MSK-T in der Notaufnahme ist die Zugabe von Morphin zu Ibuprofen sicher und bietet eine bessere Schmerzlinderung als eines der beiden Medikamente allein. Primäre Forschungsfrage: Für Kinder mit einem MSK-T in der Notaufnahme ist eine Kombination aus oralem Morphin (0,2 mg/kg) und oralem Ibuprofen (10 mg/kg) bei der Schmerzlinderung wirksamer als eines der beiden Medikamente allein Scores < 30 mm, 60 Minuten nach Verabreichung?

Methoden. Design: Diese Studie ist eine doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte klinische Studie (RCT) mit zwei Zentren und drei Armen. Die Patienten werden randomisiert und erhalten entweder: (a) Ibuprofen (10 mg/kg) + Placebo oder (b) Morphin (0,2 mg/kg) + Placebo oder (c) Morphin (0,2 mg/kg) + Ibuprofen (10 mg/kg) . Umgebung: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) und CHU Ste.Justines Kinderkrankenhaus (Montreal, PQ). Einschlusskriterien: Wir schließen Kinder ein: (a) im Alter zwischen 8 und 17 Jahren; (b) Besuch der Notaufnahme mit einer verletzten oberen oder unteren Extremität, die weder offensichtlich deformiert noch neurovaskulär beeinträchtigt ist, (c) mit einem selbstberichteten Schmerzwert > 30 mm auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 100 mm, wobei 0 mm entspricht keinem Schmerz und 100 mm dem schlimmsten Schmerz, den das Kind erlebt hat, und (d) die Französisch oder Englisch verstehen. Stichprobengröße: Basierend auf früheren Studien erwarten wir, dass zwischen 25-52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) der Kinder im Ibuprofen-Arm nach 60 Minuten eine VAS < 30 mm erreichen werden. Wir haben den Anteil der Kinder mit einer VAS < 30 mm bei 60 min konservativ auf 50 % festgelegt. Dann ist eine Stichprobengröße von 500 erforderlich, um eine Trennschärfe von mindestens 80 % bereitzustellen, um einen absoluten Unterschied von 20 % im Verhältnis unter Verwendung eines zweiseitigen Tests mit einem Alpha-Niveau von 5 % zu erkennen. Um ein Alpha-Gesamtniveau von 5 % zu gewährleisten, wurde eine Bonferroni-Korrektur angewendet, um die 3 paarweisen Vergleiche zu berücksichtigen, die durchgeführt werden. Primäres Ergebnis und Messung: Das primäre Ergebnismaß ist der Schmerzintensitätswert unter 30 mm 60 Minuten nach der Medikamentenverabreichung unter Verwendung des VAS). Primäre Sicherheitsergebnisse: Wir werden auch klinische Sicherheitsmaßnahmen bewerten, indem wir die Sauerstoffsättigung in 30-Minuten-Intervallen bis zu 120 Minuten überwachen. Der Grad der Sedierung/Aufmerksamkeit sowie die Atemfrequenz jedes Kindes werden zu festgelegten Zeitpunkten in der Studie bis zu 120 Minuten überwacht. Teilnehmende Kinder werden rund um die Uhr (per Telefonanruf) nachverfolgt, um latente Nebenwirkungen oder unerwünschte Ereignisse aufzuzeichnen. Außerdem wird die Akzeptanz des Eingriffs bewertet.

Relevanz: Unsere vorgeschlagene Arbeit wird die erste RCT sein, die untersucht, ob es einen additiven Effekt einer Bi-Therapie von Schmerzen mit Ibuprofen und Morphin gibt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die derzeit verfügbare Forschung Ibuprofen als Monotherapiemittel der Wahl unterstützt. Angesichts der Bedenken hinsichtlich seiner Fähigkeit, allein eine angemessene Linderung zu bewirken, betrachteten kleinere Studien Morphin als mögliche Alternative in Kombination mit Ibuprofen. Es gibt nur sehr wenige Studien zu analgetischen Kombinationen, und daher müssen wir noch die optimale ED-Schmerzbehandlungsstrategie für Kinder mit MSK-T identifizieren. Eine größere Studie mit sorgfältiger Kontrolle der Hauptquellen von Bias und einem rigorosen Ansatz zur Erhebung von Sicherheitsdaten wird den Klinikern starke Beweise für die Wirksamkeit und Sicherheit neuer therapeutischer Strategien zur Schmerzbehandlung im Zusammenhang mit MSK-T bei pädiatrischen EDs liefern.