Orální analgetikum pro dětská poranění pohybového aparátu

Odůvodnění. Muskuloskeletální trauma (MSK-T) u dětí je velmi časté a téměř všeobecně bolestivé. Normy pro léčbu dětské bolesti MSK-T na oddělení urgentního příjmu (ED) se mezi kanadskými nemocnicemi velmi liší a celkově se bolest léčí velmi špatně. Tato neadekvátní léčba bolesti může mít výrazné akutní a chronické negativní účinky. Předchozí studie zjistily, že monoterapie ibuprofenem, nejčastěji předepisovaným perorálním analgetikem u ED, pravděpodobně neposkytuje dostatečnou léčbu bolesti u dětí. V reakci na tento problém se lékaři vrátili ke klasickým perorálním opioidům (např. morfin) a experimentují s kombinovanou terapií. Dosud se jen málo studií zaměřilo na účinnost kombinace nesteroidního protizánětlivého léku (NSAID) (např. ibuprofen) a opioidu (např. morfinu). Je známo, že taková kombinace analgetik zesiluje úlevu od bolesti tím, že ji blokuje na úrovni periferního i centrálního nervového systému. Kombinací dvou léků s různými mechanismy účinku můžeme být schopni poskytnout aditivní analgetické účinky. Pokud je nám známo, žádné studie nikdy nestudovaly účinnost a bezpečnost této kombinace léků pro MSK-T u pediatrických ED. Primární hypotéza: Pro děti s MSK-T v ED je přidání morfinu k ibuprofenu bezpečné a poskytuje lepší úlevu od bolesti než kterýkoli z těchto dvou léků samostatně. Primární výzkumná otázka: Pro děti s MSK-T v ED je kombinace perorálního morfinu (0,2 mg/kg) a perorálního ibuprofenu (10 mg/kg) účinnější než kterýkoli z těchto dvou léků samostatně při snižování bolesti. skóre na <30 mm, 60 minut po podání?

Metody. Design: Tato studie je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, dvoucentrová, tříramenná, randomizovaná klinická studie (RCT). Pacienti budou randomizováni tak, aby dostávali buď: (a) ibuprofen (10 mg/kg) + placebo nebo (b) morfin (0,2 mg/kg) + placebo nebo (c) morfin (0,2 mg/kg) + ibuprofen (10 mg/kg) . Prostředí: Dětská nemocnice Stollery (Edmonton, AB) a dětská nemocnice CHU Ste.Justine (Montreal, PQ). Kritéria pro zařazení: Zahrneme děti: (a) ve věku od 8 do 17 let; (b) návštěva ED se zraněnou horní nebo dolní končetinou, která není zjevně deformovaná ani neurovaskulárně postižená, (c) se skóre bolesti > 30 mm na vizuální analogové stupnici (VAS) 0 až 100 mm, kde 0 mm odpovídá žádné bolesti a 100 mm nejhorší bolesti, kterou dítě zažilo, a (d) kteří rozumí francouzsky nebo anglicky. Velikost vzorku: Na základě předchozích studií očekáváme, že mezi 25–52 % (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) dětí dosáhne VAS < 30 mm za 60 minut v rameni s ibuprofenem. Podíl dětí s VAS < 30 mm na 60 min jsme konzervativně nastavili na 50 %. Vzorek o velikosti 500 pak bude nezbytný k poskytnutí alespoň 80% výkonu k detekci 20% absolutního rozdílu v poměru pomocí dvoustranného s hladinou alfa 5%. Aby byla zajištěna celková hladina alfa 5 %, byla použita Bonferroniho korekce, aby se vzala v úvahu 3 párová srovnání, která budou provedena. Primární výsledek a měření: Primárním výsledným měřítkem bude skóre intenzity bolesti pod 30 mm 60 minut po podání medikace pomocí VAS). Primární výsledky bezpečnosti: Budeme také hodnotit klinická měřítka bezpečnosti monitorováním saturace kyslíkem ve 30minutových intervalech až do 120 minut. Úroveň sedace/bdělosti, stejně jako dechová frekvence, každého dítěte bude monitorována ve stanovených časových bodech studie, až do 120 minut. Zúčastněné děti budou sledovány (telefonicky) 24 hodin, aby se zaznamenaly všechny skryté vedlejší účinky nebo nežádoucí účinky. Dále bude posouzena přijatelnost zásahu.

Relevance: Naše navrhovaná práce bude první RCT, která bude zkoumat, zda existuje nějaký aditivní účinek bi-terapie bolesti s ibuprofenem a morfinem. Souhrnně lze říci, že v současnosti dostupné výzkumy podporují ibuprofen jako monoterapeutickou látku volby. Nicméně vzhledem k obavám ohledně jeho schopnosti poskytnout adekvátní úlevu sám o sobě, menší studie zkoumaly morfin jako možnou alternativu v kombinaci s ibuprofenem. Existuje jen velmi málo studií analgetických kombinací a jako takové musíme ještě identifikovat optimální strategii zvládání bolesti při ED pro děti s MSK-T. Větší studie s pečlivou kontrolou hlavních zdrojů zkreslení a přísným přístupem ke shromažďování údajů o bezpečnosti poskytne lékařům silné důkazy týkající se účinnosti a bezpečnosti nových terapeutických strategií zvládání bolesti související s MSK-T u pediatrických ED.