Hotspotting des soins de santé : un essai contrôlé randomisé

Le programme de gestion des soins de la Camden Coalition of Healthcare Providers, Link2Care, cible les "super-utilisateurs" du système de soins de santé. Il s'agit de personnes ayant des besoins médicaux et sociaux complexes qui sont fréquemment hospitalisées. Plus précisément, le programme Link2Care cible les patients dans des hôpitaux spécifiques de Camden qui ont eu au moins deux admissions à l'hôpital au cours des six derniers mois et qui ont au moins deux maladies chroniques.

Ces grands utilisateurs de soins hospitaliers représentent une part disproportionnée des dépenses de santé. Par exemple, le CCHP a analysé l'admission à l'hôpital et l'utilisation des services d'urgence dans trois systèmes hospitaliers de Camden de 2002 à 2007 et a constaté que 20 % des patients représentaient 90 % des coûts (Green et al., 2010). Comme décrit ci-dessous, lorsque nous comparons les patients admis dans les hôpitaux de Camden, au cours de l'année précédant une admission, un patient type ciblé par le programme a 2,5 fois plus d'admissions au cours des six mois précédents en raison du ciblage. Ils sont également beaucoup plus susceptibles d'être réadmis à l'hôpital au cours de l'année suivant le séjour à l'hôpital, accumulant 73 000 $ en frais d'hospitalisation au cours de cette période, comparativement à 6 600 $ pour les autres patients.

Link2Care assure la gestion et la coordination des soins intensifs jusqu'à 6 mois après la sortie de l'hôpital. D'octobre 2012 à janvier 2014, la durée médiane de l'intervention pour ceux qui l'ont terminée était de 85 jours.

L'approche vise à améliorer l'autonomie des patients dans la navigation dans les systèmes de santé et de services sociaux. Il a le potentiel de réduire les coûts des soins de santé et d'améliorer la santé des patients, car les patients apprennent à utiliser les soins primaires pour prévenir une escalade des symptômes qui conduit à une réhospitalisation.

Les participants sont affectés à une équipe de soins multidisciplinaire composée d'une infirmière autorisée, d'une infirmière auxiliaire autorisée, d'un travailleur social, d'un spécialiste de l'intervention, d'un agent de santé communautaire et de coachs en santé. Un représentant de l'équipe de soins s'engage auprès du patient au chevet du patient pendant l'admission à l'hôpital et planifie la période immédiate suivant la sortie. Link2Care, dans son ensemble, implique une série de visites à domicile, la planification et l'accompagnement des premières visites de soins primaires et de soins spécialisés, ainsi qu'un soutien aux personnes lorsqu'elles naviguent dans diverses agences de services sociaux pour s'inscrire à des programmes publics, notamment TANF, SNAP et des programmes qui favoriser la stabilité du logement.

Le patient est inscrit au programme alors qu'il est encore à l'hôpital. À la sortie, l'équipe soignante s'efforce de rendre visite au patient à domicile dans les 3 jours suivant la sortie. L'équipe de soins s'efforce également de programmer une visite de soins primaires dans les 7 jours suivant la sortie, et des visites de spécialistes appropriées si nécessaire Lors de la visite initiale à domicile, l'équipe de soins (1) effectue le bilan comparatif des médicaments - un inventaire des médicaments prescrits pour évaluer la pertinence et le patient compréhension, (2) effectue une évaluation de la perception du patient de l'expérience de sortie et de la coordination des soins, des besoins médicaux/de santé, de l'activité/mobilité, des besoins de service et du stade de préparation au changement, et (3) fixe des objectifs en collaboration avec l'individu, comme le respect du plan de sortie. L'équipe soignante travaille ensuite en étroite collaboration avec le patient pour atteindre ces objectifs; au besoin, l'équipe aide le patient à planifier les visites médicales nécessaires, accompagne le patient à ces visites, remplit les demandes de services sociaux et accompagne le patient dans les soins personnels. Les visites à domicile subséquentes évaluent les progrès du patient et de l'équipe. La fin de l'intervention est déterminée en fonction de l'utilisation de l'hôpital, de facteurs individuels (éducation à la santé/alphabétisation, autogestion de la maladie, développement des compétences, niveau d'engagement, auto-efficacité) et de certains facteurs systémiques (accès aux soins et qualité des soins , accompagnement social…). La personne reçoit un certificat de fin d'études. On s'attend à ce que la personne réponde à ses besoins de soins de santé à l'avenir par l'intermédiaire de son médecin de premier recours.

Dans une évaluation antérieure non randomisée, il a été constaté que ce programme améliorait les résultats de santé, diminuait l'utilisation des services d'urgence et d'hospitalisation et diminuait les coûts pour une cohorte de 36 "grands utilisateurs" de 1,2 million de dollars par mois à 534 000 dollars par mois, une économie de 56 % sur cinq ans (Green et al., 2010).

En raison de contraintes de personnel et financières, Link2Care n'est actuellement administré que pour un sous-ensemble de patients qui répondent aux critères d'éligibilité, et les patients qui sont actuellement approchés sont choisis de manière ad hoc. Cette étude établirait un processus formel pour déterminer - par attribution aléatoire - à quel sous-ensemble d'individus éligibles l'intervention est proposée. Cette répartition aléatoire, qui ne réduira pas le nombre de personnes bénéficiant des services, nous permettra d'isoler les effets causals du programme CCHP Link2Care.