Injection intra-articulaire de corticoïdes dans les mains Arthrose

Contexte Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité et la tolérance de l'IAI à moyen terme des corticoïdes HT pour le traitement de l'arthrose des articulations interphalangiennes proximales (IPP) ou des articulations interphalangiennes distales (IPD) sur des paramètres cliniques et fonctionnels.

Les études évaluant l'efficacité des thérapies intra-articulaires chez les patients atteints d'arthrose des mains sont très hétérogènes, soit en s'adressant à différents types d'articulations en même temps, soit en portant des médicaments inhabituels, soit en échouant aux groupes placebo, en utilisant des corticoïdes très solubles ou en n'utilisant pas de corticoïdes .

Conception Une étude randomisée, prospective, contrôlée, en double aveugle, en intention de traiter a été réalisée.

Échantillon Les patients ont été recueillis dans les cliniques externes de l'Université fédérale de Sao Paulo, d'août 2011 à août 2012. Au total, 60 patients ont été randomisés en deux groupes de 30 patients.

Les patients devaient remplir les critères d'inclusion suivants : diagnostic d'arthrose des mains PIP ou DIP selon les critères de l'American College of Rheumatology, âge supérieur à 40 ans et douleur dans au moins une articulation de la main PIP ou DIP entre 3 et 8 cm à l'examen visuel. Échelle analogique de la douleur (EVA pour la douleur au repos 0-10 cm).

Patients ayant changé de corticoïdes ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens au cours des trente derniers jours ; changement de médicaments chondroprotecteurs au cours des deux derniers mois ; IAI avec corticostéroïdes dans l'articulation étudiée au cours des trois derniers mois ; tout changement dans le traitement de l'arthrose de la main au cours des deux derniers mois (rééducation, acupuncture et autres) ; suspicion d'infection locale ou systémique ; radiographie de la main évoquant une autre étiologie d'arthropathie de la main (arthrite psoriasique, arthropathie microcristalline, maladie des dépôts) et un trouble sévère de la coagulation.

Intervention Les patients ont été randomisés en deux groupes. Le groupe d'étude était appelé hexacétonide triamcinolone/lidocaïne (TH/LD) et un groupe témoin, appelé lidocaïne (LD).

Les patients du groupe TH / LD ont subi un schéma de traitement dans son articulation interphalangienne (IP) la plus symptomatique composée d'IAI avec HT (20 mg / ml) et de lidocaïne à 2% sans vasoconstricteur. L'IAI a été réalisée à la dose de 0,3 ml (6mg) d'HT pour PIP et 0,2 ml (4 mg) d'HT pour DIP, toujours associée à 0,1 ml de lidocaïne 2%. Les patients du groupe LD ont subi une IAI avec seulement 2 % de lidocaïne sans vasoconstricteur dans son articulation IP la plus symptomatique. Le paracétamol 750 mg/comprimé a également été utilisé si nécessaire pendant les 12 semaines de suivi (jusqu'à 03 comprimés par jour) pour les deux groupes. Les deux groupes de patients n'ont subi qu'une IIA dans l'articulation la plus symptomatique et en une seule occasion.

Les gestes des deux groupes ont été réalisés en aveugle par le même rhumatologue ayant 10 ans d'expérience en rhumatologie interventionnelle après une antisepsie rigoureuse à la chlorhexidine alcoolique à 0,5 %. Une seringue à insuline stérile (aiguilles BD™ Ultra Fine 8 mm x 0,3 mm 30 G) a été utilisée chez tous les patients. L'endroit anatomique utilisé pour l'introduction de l'aiguille était situé dans l'aspect articulaire dorso-latéral 14 (Figure 1). Après la procédure, l'articulation injectée a été immobilisée pendant 48 heures, dans les deux groupes.

Évaluation Tous les patients ont eu leurs données rapportées dans un formulaire d'évaluation. Les données recueillies étaient : l'âge, le sexe, la race, l'utilisation de médicaments chondroprotecteurs, anti-inflammatoires et/ou antalgiques. La radiographie des mains a été réalisée en vue antéropostérieure pour l'inclusion dans l'étude. La mesure a été effectuée selon la méthode de Kellgren et Lawrence et utilisée pour évaluer l'homogénéité de l'échantillon.

Cinq évaluations d'évaluation étaient prévues pour un total de 12 semaines de suivi. Les patients ont été évalués à T0 (avant intervention), T1, T4, T8 et T12 semaines après intervention. L'évaluation a été réalisée par un évaluateur « en aveugle », formé aux instruments d'évaluation. Cette étude était une étude en intention de traiter. La dernière observation reportée en cas d'arrêt.

Évaluation clinique

Les paramètres suivants ont été évalués dans les deux groupes :

• Échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur au repos (EVAr 0-10 cm) ;
• EVA pour la douleur liée aux mouvements (EVAm 0-10 cm) ;
• EVA pour le gonflement des articulations (EVA 0-10 cm) ;
• Goniométrie articulaire en flexion (degrés d'amplitude de mouvement);
• Consommation d'analgésiques après l'intervention (moyenne journalière de paracétamol) ;
• Force de préhension au dynamomètre Jamar® (kgf) en obtenant la moyenne de trois tentatives ;
• Force de pincement à l'aide d'un dynamomètre Pinch Gauge (kgf) - en obtenant la moyenne de trois essais pour les trois types de pincements : pointe, clé et trépied 16 ;
• Fonction de la main évaluée par le questionnaire COCHIN et l'indice AUSCAN en utilisant les sous-échelles douleur, raideur et fonction de la main ;
• Échelle d'amélioration du traitement variant sur 5 points (bien pire, pire, inchangé, peu d'amélioration et beaucoup amélioré) ;
• Effets secondaires consécutifs à l'intervention (atrophie et/ou hypochromie cutanée et instabilité articulaire) ;
• Aggravation de la douleur après IAI mesurée par EVA (post IAI VAS 0-10cm) dans les 48 heures après la procédure (rapportée uniquement à T1) dans les deux groupes.

Taille de l'échantillon En utilisant l'EVA pour la douleur comme variable d'étude principale, en considérant un écart-type égal à 1,5 point, basé sur des travaux antérieurs, et en utilisant l'ANOVA pour les mesures répétées comme méthode statistique pour le calcul de l'échantillon, avec une puissance de 90 % , 5% de signification et une différence détectable de 2,0 points sur l'échelle de douleur VAS, mesurée 5 fois au fil du temps en deux groupes indépendants, les enquêteurs ont trouvé un échantillon de 24 patients pour chaque groupe. Considérant une perte possible allant jusqu'à 20% de patients au fil du temps, les enquêteurs ont commencé l'étude avec 30 patients dans chaque groupe.

Randomisation Les patients ont été randomisés à l'aide du logiciel MINITAB 14.0, avec une allocation secrète garantie par des enveloppes scellées opaques. Le responsable de l'inclusion de ces patients n'avait pas préalablement accès à la liste de randomisation ; il était chargé de vérifier que le patient respectait les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude et, après cette procédure, de renvoyer les patients aux évaluateurs dans une autre pièce, où les médicaments étaient préparés.

Mise en aveugle de l'échantillon Seul le responsable de l'inclusion/exclusion des patients avait accès au groupe auquel le patient appartenait, après l'inscription. Les évaluateurs et le responsable de la procédure n'ont pas eu accès à ces informations. Cet aveuglement était relativement altéré, puisque le volume utilisé dans le groupe infiltration TH/LD était sensiblement supérieur à celui utilisé dans le groupe LD. Cependant, le responsable de la procédure n'était pas responsable du recrutement/de l'attribution ou de l'évaluation de l'échantillon. En ce qui concerne cet essai, les évaluateurs n'ont pas identifié de problèmes liés à la "mise en aveugle" au cours de l'étude.

Méthodes statistiques Le logiciel SPSS version 17.0 (Chicago, IL) a été utilisé pour effectuer l'analyse statistique. Les statistiques descriptives (moyenne, écart-type, intervalle de confiance 95%) ont été utilisées pour caractériser les patients en groupes. Les variables continues des 2 groupes à l'inclusion ont été comparées à l'aide du test t de Student (pour les variables normalement distribuées) et du test de Mann-Whitney (pour les variables dont la distribution n'est pas considérée comme normale). Les variables catégorielles ont été évaluées à l'aide du test du chi carré.

Pour évaluer la réponse à l'intervention, une analyse de la variance (ANOVA) avec des mesures répétées a été utilisée pour l'analyse intragroupe et intergroupe au fil du temps.

Cette étude a été considérée comme statistiquement significative si les valeurs de p <0,05.