Essai clinique sur les effets de la contraception à base de progestatifs dans le tractus génital des femmes infectées par le VIH et non infectées

La contraception hormonale est un élément central de la prévention des grossesses non désirées ; cependant, on craint que certaines méthodes n'augmentent le risque d'acquisition et de transmission hétérosexuelles du VIH. Certaines études, mais pas d'autres, ont suggéré un lien entre l'utilisation de contraceptifs hormonaux et une sensibilité accrue au VIH, une progression plus rapide de la maladie à VIH et une transmissibilité accrue aux partenaires. La contraception hormonale modifie la muqueuse génitale de plusieurs façons, et les interactions du système endocrinien et immunitaire sont complexes mais incomplètement comprises. Dans certaines études transversales, les contraceptifs hormonaux semblent être associés à une augmentation de l'excrétion d'ADN du VIH, mais pas d'ARN, dans le tractus génital, et l'importance de ces résultats pour la transmissibilité du VIH n'est pas claire. Très peu d'études ont examiné l'excrétion génitale du VIH de manière prospective avant et après le début de la contraception. Les effets de la contraception hormonale dans le cadre de la thérapie antirétrovirale (ART) sont également inconnus.

La contraception hormonale, en particulier le DMPA injectable, est largement utilisée dans de nombreuses régions du monde, y compris dans les régions à forte prévalence du VIH. Il est important que les effets de la contraception hormonale sur l'acquisition et l'excrétion du VIH et sur la transmissibilité subséquente soient déterminés. L'effet des implants contraceptifs progestatifs, tels que l'implant de tige de lévonorgestrel (implant LNG), sur l'excrétion du VIH est inconnu, et il sera intéressant de l'évaluer par rapport au progestatif injectable (DMPA), compte tenu de leur cinétique différente de libération d'hormones, les différences de type de progestatif et la grande efficacité des deux méthodes.

Nous proposons une étude pilote parmi 100 femmes infectées par le VIH et 30 femmes non infectées à Lilongwe, au Malawi, randomisées pour recevoir soit du DMPA soit un implant LNG pour : 1) évaluer l'effet et comparer l'impact du type de contraception contenant un progestatif (injectable versus implant) sur excrétion virale du VIH dans le tractus génital des femmes séropositives, 2) évaluer l'effet et comparer l'impact du type de contraception contenant un progestatif (injectable versus implant) sur les marqueurs inflammatoires/immunitaires dans le tractus génital des femmes séropositives et séropositives, et 3) évaluer l'interaction de la contraception hormonale à base de progestatifs et du TAR en examinant : i. efficacité contraceptive (mesurée par les taux d'hormones systémiques et le taux de grossesse pendant le suivi), et ii. Efficacité du TAR (par les concentrations de médicaments dans le sang et les voies génitales et la réponse de la charge virale du VIH dans le plasma chez les femmes sous TAR).

Un objectif global de l'étude est de déterminer la faisabilité et la nécessité d'une étude plus large des déterminants de la transmissibilité et de l'acquisition du VIH dans cette population.

L'étude se déroulerait à l'hôpital de maternité de Bwaila, qui était le site de l'essai clinique sur l'allaitement maternel, les antirétroviraux et la nutrition (BAN) parrainé par le CDC, un projet partenaire de cette étude. Les femmes fréquentant les cliniques de Bwaila (dont une grande partie a participé à l'étude BAN) qui souhaitent commencer la contraception hormonale seront informées de la nouvelle étude et conseillées sur les contraceptifs à base de progestatifs disponibles dans le cadre de l'étude. Les femmes de BAN seront spécifiquement ciblées pour le recrutement par le biais de messages radio. Les femmes éligibles qui donnent leur consentement éclairé et acceptent la randomisation pour le DMPA ou l'implant LNG seront inscrites. Les femmes infectées par le VIH peuvent être sous TAR ou en pré-TAR.

Pour traiter les principaux résultats de l'excrétion du VIH et de l'activation immunitaire des muqueuses, nous quantifierons l'ARN du VIH du tractus génital et les marqueurs inflammatoires/immunitaires à deux moments avant et quatre moments après la randomisation des 100 femmes infectées par le VIH et des 30 femmes non infectées par le VIH au DMPA ou implant LNG. Les deux points temporels avant la randomisation se produiront au cours du cycle menstruel précédent, de sorte qu'une visite se produit dans la phase folliculaire et l'autre se produit dans la phase lutéale du cycle. Les évaluations après le début de la contraception auront lieu les jours 3, 30, 90 et 6 mois. Les taux d'antirétroviraux dans le sang et les voies génitales seront également évalués à ces moments-là.

Sur la base de preuves récentes suggérant que l'implant LNG peut avoir une efficacité contraceptive réduite lorsqu'il est utilisé en association avec l'éfavirenz antirétroviral, le suivi de l'étude sera étendu pour inclure des visites à environ 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 , et 33 mois après le début de la contraception pour un total de 6 visites supplémentaires par participant. Tous les participants ne commenceront pas l'extension de l'étude au même moment, de sorte que les 6 visites supplémentaires peuvent s'étendre d'environ 9 mois à 24 mois après le début de la contraception à environ 18 mois à 33 mois après le début de la contraception. Les évaluations lors de ces visites porteront sur les résultats de l'efficacité des contraceptifs et des TAR et sur l'excrétion du VIH.

Pour analyser les effets de la contraception progestative sur l'excrétion du VIH, ainsi que l'effet de chaque type de contraception, les femmes infectées par le VIH sous contraception à base de progestatif seront comparées au sein de chaque groupe d'étude (avant et après le début de la contraception), ainsi qu'entre les deux bras contraceptifs. L'utilisation d'antirétroviraux sera évaluée pour un effet indépendant sur l'excrétion du VIH et également pour déterminer si elle modifie l'effet du cycle menstruel ou de la contraception progestative sur l'excrétion du VIH. Pour analyser les effets de la contraception progestative sur les marqueurs inflammatoires/immunitaires génitaux, les femmes infectées par le VIH et non infectées par le VIH sous contraception à base de progestatif seront comparées séparément et combinées, le statut VIH étant traité comme un modificateur d'effet potentiel, dans chaque groupe d'étude ( avant et après le début de la contraception), ainsi qu'entre les deux bras contraceptifs. Cette étude fournira des informations sur l'acceptabilité de la randomisation des options contraceptives, la rétention globale de l'étude et des estimations de l'effet de la contraception progestative sur l'excrétion génitale du VIH et les perturbations inflammatoires/immunitaires chez les femmes qui peuvent ou non suivre un traitement antirétroviral, ainsi que chez Témoins de femmes non infectées par le VIH. Cette information sera déterminante pour déterminer la nécessité et la faisabilité d'une étude plus vaste pour répondre à ces résultats.