Ensayo clínico sobre los efectos de la anticoncepción basada en progestina en el tracto genital de mujeres infectadas y no infectadas por el VIH

La anticoncepción hormonal es un componente central en la prevención de embarazos no deseados; sin embargo, existe la preocupación de que ciertos métodos puedan aumentar el riesgo de adquisición y transmisión heterosexual del VIH. Algunos estudios, pero no otros, han sugerido un vínculo entre el uso de anticonceptivos hormonales y una mayor susceptibilidad al VIH, una progresión más rápida de la enfermedad del VIH y una mayor transmisibilidad a las parejas. La anticoncepción hormonal modifica la mucosa genital de varias maneras, y las interacciones del sistema endocrino e inmunológico son complejas pero no se conocen por completo. En algunos estudios transversales, los anticonceptivos hormonales parecen estar asociados con una mayor eliminación de ADN del VIH, pero no de ARN, en el tracto genital, y la importancia de estos hallazgos para la transmisibilidad del VIH no está clara. Muy pocos estudios han examinado prospectivamente la excreción genital del VIH antes y después del inicio de la anticoncepción. También se desconocen los efectos de la anticoncepción hormonal en el contexto de la terapia antirretroviral (TAR).

La anticoncepción hormonal, en particular el DMPA inyectable, se usa ampliamente en muchas partes del mundo, incluidos los lugares con alta prevalencia del VIH. Es importante que se determinen los efectos de la anticoncepción hormonal en la adquisición y diseminación del VIH y la subsiguiente transmisibilidad. Se desconoce el efecto de los implantes anticonceptivos de progestina, como el implante de barra de levonorgestrel (implante de LNG), en la excreción del VIH, y será de interés evaluarlo en comparación con la progestina inyectable (DMPA), dada su diferente cinética de liberación hormonal. diferencias en el tipo de progestágeno y la alta eficacia de ambos métodos.

Proponemos un estudio piloto entre 100 mujeres infectadas por el VIH y 30 mujeres no infectadas en Lilongwe, Malawi, asignadas al azar a un implante de DMPA o LNG para: 1) evaluar el efecto y comparar el impacto del tipo de anticonceptivo que contiene progestina (inyectable versus implante) en Excreción viral del VIH en el tracto genital de mujeres VIH+, 2) evaluar el efecto y comparar el impacto del tipo de anticonceptivo que contiene progestina (inyectable versus implante) en los marcadores inflamatorios/inmunes en el tracto genital de mujeres VIH+ y VIH-, y 3) evaluar la interacción de la anticoncepción hormonal basada en progestágenos y el TAR examinando: i. eficacia anticonceptiva (medida por los niveles hormonales sistémicos y la tasa de embarazo durante el seguimiento), y ii. Eficacia del TAR (por concentraciones del fármaco en sangre y tracto genital y respuesta de la carga viral del VIH en el plasma en mujeres en TAR).

El objetivo general del estudio es determinar la viabilidad y la necesidad de un estudio más amplio de los determinantes de la transmisión y adquisición del VIH en esta población.

El estudio se llevaría a cabo en el Bwaila Maternity Hospital, que fue el sitio del ensayo clínico de lactancia materna, antirretrovirales y nutrición (BAN) patrocinado por los CDC, un proyecto asociado con este estudio. Las mujeres que asisten a las clínicas de Bwaila (una gran proporción de las cuales participó en el estudio BAN) que deseen comenzar con la anticoncepción hormonal serán informadas sobre el nuevo estudio y asesoradas sobre los anticonceptivos a base de progestina que están disponibles dentro del estudio. Las mujeres de BAN serán objeto específico de reclutamiento a través de mensajes de radio. Se inscribirán las mujeres elegibles que brinden su consentimiento informado y estén de acuerdo con la aleatorización al DMPA o al implante de LNG. Las mujeres infectadas por el VIH pueden estar en TAR o pueden estar pre-TAR.

Para abordar los resultados primarios de la excreción del VIH y la activación inmunitaria de las mucosas, cuantificaremos el ARN del VIH del tracto genital y los marcadores inflamatorios/inmunes en dos puntos de tiempo antes y cuatro puntos de tiempo después de la aleatorización de las 100 mujeres infectadas por el VIH y las 30 no infectadas por el VIH a DMPA. o LNG-implante. Los dos puntos de tiempo antes de la aleatorización ocurrirán dentro del ciclo menstrual anterior, de modo que una visita ocurra en la fase folicular y la otra ocurra en la fase lútea del ciclo. Las evaluaciones después del inicio de la anticoncepción se realizarán los días 3, 30, 90 y 6 meses. Los niveles de antirretrovirales en la sangre y el tracto genital también se evaluarán en estos momentos.

Basado en evidencia reciente que sugiere que el implante de LNG puede haber disminuido la eficacia anticonceptiva cuando se usa en combinación con el antirretroviral efavirenz, el seguimiento del estudio se extenderá para incluir visitas a los 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 , y 33 meses después del inicio de la anticoncepción para un total de 6 visitas adicionales por participante. No todos los participantes comenzarán la extensión del estudio en el mismo momento, por lo que las 6 visitas adicionales pueden abarcar desde aproximadamente 9 meses a 24 meses después del inicio de los anticonceptivos hasta aproximadamente 18 meses a 33 meses después del inicio de los anticonceptivos. Las evaluaciones en estas visitas abordarán los resultados de la eficacia anticonceptiva y del TAR y la eliminación del VIH.

Para analizar los efectos de la anticoncepción de progestina en la excreción del VIH, así como el efecto de cada tipo de anticonceptivo, se compararán las mujeres infectadas por el VIH que toman anticonceptivos a base de progestina dentro de cada grupo de estudio (antes y después del inicio de la anticoncepción), así como entre los dos brazos anticonceptivos. Se evaluará el uso de antirretrovirales para determinar un efecto independiente sobre la eliminación del VIH y también para determinar si modifica el efecto del ciclo menstrual o la anticoncepción de progestina sobre la eliminación del VIH. Para analizar los efectos de la anticoncepción con progestágenos sobre los marcadores inflamatorios/inmunes genitales, se compararán por separado y combinados a mujeres con VIH y sin VIH que toman anticonceptivos a base de progestágenos, y se tratará el estado serológico como un posible modificador del efecto dentro de cada brazo del estudio ( antes y después del inicio de la anticoncepción), así como entre los dos brazos anticonceptivos. Este estudio proporcionará información sobre la aceptabilidad de la aleatorización a las opciones anticonceptivas, la retención general del estudio y las estimaciones del efecto de la anticoncepción de progestina en la eliminación genital del VIH y las perturbaciones inflamatorias/inmunes en mujeres que pueden o no estar en terapia antirretroviral, así como en Controles de mujeres no infectadas por el VIH. Esta información será fundamental para determinar la necesidad y la viabilidad de un estudio más amplio para abordar estos resultados.