Klinisk forsøg på virkningerne af gestagen-baseret prævention i kønsorganerne hos HIV-inficerede og uinficerede kvinder

Hormonel prævention er en central komponent i forebyggelsen af ​​utilsigtet graviditet; dog er der bekymring for, at visse metoder kan øge risikoen for heteroseksuel hiv-tilegnelse og -overførsel. Nogle undersøgelser, men ikke andre, har foreslået en sammenhæng mellem brug af hormonelle præventionsmidler og øget HIV-følsomhed, hurtigere HIV-sygdomsprogression og øget overførsel til partnere. Hormonel prævention modificerer den genitale slimhinde på flere måder, og interaktionerne mellem det endokrine og immunsystem er komplekse, men ufuldstændigt forstået. I nogle tværsnitsundersøgelser ser hormonelle præventionsmidler ud til at være forbundet med øget udskillelse af HIV-DNA, men ikke RNA, i kønsorganerne, og betydningen af ​​disse fund for HIV-overførbarheden er uklar. Meget få undersøgelser har undersøgt genital hiv-udskillelse prospektivt før og efter påbegyndelse af prævention. Virkningerne af hormonel prævention i forbindelse med antiretroviral behandling (ART) er heller ikke kendt.

Hormonel prævention, især injicerbar DMPA, er meget udbredt i mange dele af verden, herunder miljøer med høj HIV-prævalens. Det er vigtigt, at virkningerne af hormonel prævention på hiv-tilegnelse og hiv-udskillelse og efterfølgende overførbarhed bestemmes. Effekten af ​​progestinpræventionsimplantater, såsom levonorgestrel-stavimplantatet (LNG-implantatet), på HIV-udskillelse er ukendt, og det vil være interessant at evaluere det sammenlignet med det injicerbare gestagen (DMPA), givet deres forskellige kinetikker for hormonfrigivelse, forskelle i progestintype og den høje effektivitet af begge metoder.

Vi foreslår et pilotstudie blandt 100 HIV-inficerede kvinder og 30 ikke-inficerede kvinder i Lilongwe, Malawi, randomiseret til enten DMPA- eller LNG-implantat for at: 1) vurdere effekten og sammenligne virkningen af ​​typen af ​​progestinholdig prævention (injicerbar kontra implantat) på HIV-viral udskillelse i kønsorganerne hos HIV+-kvinder, 2) vurdere virkningen og sammenligne virkningen af ​​en type gestagenholdig prævention (injicerbar kontra implantat) på inflammatoriske/immune markører i kønsorganerne hos både HIV+- og HIV-kvinder, og 3) vurdere interaktionen mellem progestin-baseret hormonprævention og ART ved at undersøge: i. svangerskabsforebyggende virkning (målt ved systemiske hormonniveauer og graviditetsrate under opfølgning), og ii. ART-effektivitet (ved lægemiddelkoncentrationer i blod og kønsorganer og HIV-viral load-respons i plasma hos kvinder på ART).

Et overordnet studiemål er at bestemme gennemførligheden og behovet for en større undersøgelse af determinanter for hiv-overførsel og tilegnelse i denne population.

Undersøgelsen ville finde sted på Bwaila Maternity Hospital, som var stedet for det CDC-sponsorerede amning, antiretrovirale midler og ernæring (BAN) kliniske forsøg, et partnerprojekt med denne undersøgelse. Kvinder, der går på klinikkerne i Bwaila (hvoraf en stor del deltog i BAN-studiet), som ønsker at starte hormonal prævention, vil blive informeret om det nye studie og rådgivet om de gestagenbaserede præventionsmidler, der er tilgængelige i undersøgelsen. BAN-kvinder vil blive målrettet specifikt til rekruttering gennem radiobeskeder. Kvalificerede kvinder, der giver informeret samtykke og accepterer randomisering til enten DMPA eller LNG-implantatet, vil blive tilmeldt. HIV-smittede kvinder kan være på ART eller de kan være præ-ART.

For at adressere de primære resultater af HIV-udskillelse og slimhindeimmunaktivering vil vi kvantificere HIV-RNA fra kønsorganerne og inflammatoriske/immune markører på to tidspunkter før og fire tidspunkter efter randomisering af de 100 HIV-inficerede og 30 HIV-ikke-inficerede kvinder til DMPA eller LNG-implantat. De to tidspunkter forud for randomisering vil forekomme inden for den forudgående menstruationscyklus, således at det ene besøg finder sted i follikulærfasen og det andet sker i lutealfasen af ​​cyklussen. Vurderinger efter påbegyndelse af prævention vil ske på dag 3, 30, 90 og 6 måneder. Antiretrovirale niveauer i blodet og kønsorganerne vil også blive vurderet på disse tidspunkter.

Baseret på nylige beviser, der tyder på, at LNG-implantatet kan have nedsat svangerskabsforebyggende virkning, når det bruges i kombination med det antiretrovirale efavirenz, vil undersøgelsesopfølgningen blive udvidet til at omfatte besøg omkring 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30. , og 33 måneder efter påbegyndelse af prævention for i alt 6 yderligere besøg pr. deltager. Ikke alle deltagere starter studieforlængelsen på samme tidspunkt, så de 6 yderligere besøg kan strække sig fra omkring 9 måneder til 24 måneder efter påbegyndelse af prævention til omkring 18 måneder til 33 måneder efter påbegyndelse af prævention. Vurderinger ved disse besøg vil tage fat på resultaterne af svangerskabsforebyggende og ART-effektivitet og HIV-udslip.

For at analysere virkningerne af gestagen prævention på HIV-udskillelse, samt effekten af ​​hver præventionstype, vil HIV-inficerede kvinder på gestagenbaseret prævention blive sammenlignet inden for hver undersøgelsesarm (før og efter påbegyndelse af prævention), samt mellem de to præventionsarme. Antiretroviral brug vil blive evalueret for en uafhængig effekt på hiv-udskillelse og også for at bestemme, om det ændrer virkningen af ​​menstruationscyklus eller gestagenprævention på hiv-udskillelse. For at analysere virkningerne af gestagen prævention på genitale inflammatoriske/immune markører, vil både HIV-inficerede og HIV-ikke-inficerede kvinder på progestinbaseret prævention blive sammenlignet separat og kombineret med HIV-status behandlet som en potentiel effektmodifikator inden for hver undersøgelsesarm ( før og efter påbegyndelse af prævention), samt mellem de to præventionsarme. Denne undersøgelse vil give information om accept af randomisering til præventionsmuligheder, overordnet undersøgelsesretention og estimater af effekten af ​​gestagen prævention på hiv-genital udskillelse og inflammatoriske/immune forstyrrelser hos kvinder, som måske eller måske ikke er i antiretroviral behandling, samt i HIV-ikke-inficerede kvinder kontrollerer. Disse oplysninger vil være medvirkende til at bestemme behovet for og gennemførligheden af ​​en større undersøgelse for at adressere disse resultater.