Ensaio clínico sobre os efeitos da contracepção baseada em progestágeno no trato genital de mulheres infectadas e não infectadas pelo HIV

A contracepção hormonal é um componente central na prevenção da gravidez indesejada; no entanto, há preocupações de que certos métodos possam aumentar o risco de aquisição e transmissão heterossexual do HIV. Alguns estudos, mas não outros, sugeriram uma ligação entre o uso de contraceptivos hormonais e maior suscetibilidade ao HIV, progressão mais rápida da doença pelo HIV e maior transmissibilidade aos parceiros. A contracepção hormonal modifica a mucosa genital de várias maneiras, e as interações do sistema endócrino e imunológico são complexas, mas não totalmente compreendidas. Em alguns estudos transversais, os contraceptivos hormonais parecem estar associados ao aumento da eliminação do DNA do HIV, mas não do RNA, no trato genital, e a importância desses achados para a transmissibilidade do HIV não é clara. Muito poucos estudos examinaram prospectivamente a excreção genital do HIV antes e depois do início da contracepção. Os efeitos da contracepção hormonal no contexto da terapia antirretroviral (ART) também são desconhecidos.

A contracepção hormonal, particularmente DMPA injetável, é amplamente utilizada em muitas partes do mundo, incluindo locais com alta prevalência de HIV. É importante que os efeitos da contracepção hormonal na aquisição do HIV e eliminação do HIV e subseqüente transmissibilidade sejam determinados. O efeito dos implantes contraceptivos de progestágeno, como o implante de haste de levonorgestrel (implante de LNG), na eliminação do HIV é desconhecido, e será interessante avaliá-lo em comparação com o progestágeno injetável (DMPA), dada a sua diferente cinética de liberação de hormônio, diferenças no tipo de progestágeno e a alta eficácia de ambos os métodos.

Propomos um estudo piloto entre 100 mulheres infectadas pelo HIV e 30 mulheres não infectadas em Lilongwe, Malawi, randomizadas para DMPA ou implante de LNG para: 1) avaliar o efeito e comparar o impacto do tipo de contracepção contendo progestágeno (injetável versus implante) sobre excreção viral do HIV no trato genital de mulheres HIV+, 2) avaliar o efeito e comparar o impacto do tipo de contracepção contendo progestágeno (injetável versus implante) em marcadores inflamatórios/imunes no trato genital de mulheres HIV+ e HIV-, e 3) avaliar a interação da contracepção hormonal à base de progestágeno e da TARV examinando: i. eficácia contraceptiva (medida pelos níveis hormonais sistêmicos e taxa de gravidez durante o acompanhamento), e ii. Eficácia da TARV (por concentrações da droga no sangue e trato genital e resposta da carga viral do HIV no plasma em mulheres em TARV).

O objetivo geral do estudo é determinar a viabilidade e a necessidade de um estudo mais amplo dos determinantes da transmissibilidade e aquisição do HIV nessa população.

O estudo seria realizado no Bwaila Maternity Hospital, que foi o local do ensaio clínico de Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN) patrocinado pelo CDC, um projeto parceiro deste estudo. As mulheres que frequentam as clínicas em Bwaila (uma grande proporção das quais participaram do estudo BAN) que desejam iniciar a contracepção hormonal serão informadas sobre o novo estudo e aconselhadas sobre os contraceptivos à base de progestágeno disponíveis no estudo. As mulheres da BAN serão especificamente direcionadas para recrutamento por meio de mensagens de rádio. As mulheres elegíveis que fornecerem consentimento informado e concordarem com a randomização para DMPA ou implante de LNG serão inscritas. As mulheres infectadas pelo HIV podem estar em TARV ou podem estar em pré-ART.

Para abordar os resultados primários de disseminação do HIV e ativação imune da mucosa, quantificaremos o RNA do HIV do trato genital e os marcadores inflamatórios/imunes em dois pontos de tempo antes e quatro pontos de tempo após a randomização de 100 mulheres infectadas pelo HIV e 30 mulheres não infectadas pelo HIV para DMPA ou implante de LNG. Os dois pontos de tempo anteriores à randomização ocorrerão dentro do ciclo menstrual anterior, de modo que uma visita ocorra na fase folicular e a outra na fase lútea do ciclo. As avaliações após o início da contracepção ocorrerão nos dias 3, 30, 90 e 6 meses. Os níveis de antirretrovirais no sangue e no trato genital também serão avaliados nesses momentos.

Com base em evidências recentes sugerindo que o implante de LNG pode ter eficácia contraceptiva reduzida quando usado em combinação com o antirretroviral efavirenz, o acompanhamento do estudo será estendido para incluir visitas por volta das 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 , e 33 meses após o início da contracepção para um total de 6 consultas adicionais por participante. Nem todos os participantes iniciarão a extensão do estudo no mesmo momento, portanto, as 6 consultas adicionais podem abranger cerca de 9 meses a 24 meses após o início do contraceptivo até cerca de 18 meses a 33 meses após o início do contraceptivo. As avaliações nessas visitas abordarão os resultados da eficácia contraceptiva e da TARV e a disseminação do HIV.

Para analisar os efeitos da contracepção com progestágeno na eliminação do HIV, bem como o efeito de cada tipo de contraceptivo, as mulheres infectadas pelo HIV em contracepção à base de progestágeno serão comparadas dentro de cada braço do estudo (antes e depois do início da contracepção), bem como entre os dois braços contraceptivos. O uso de antirretrovirais será avaliado quanto a um efeito independente na eliminação do HIV e também para determinar se ele modifica o efeito do ciclo menstrual ou da contracepção de progestágenos na eliminação do HIV. Para analisar os efeitos da contracepção com progestágeno nos marcadores inflamatórios/imunes genitais, mulheres infectadas pelo HIV e não infectadas pelo HIV em contracepção à base de progestágeno serão comparadas separadamente e combinadas, com o status de HIV tratado como um modificador de efeito potencial, dentro de cada braço do estudo ( antes e depois do início da contracepção), bem como entre os dois braços contraceptivos. Este estudo fornecerá informações sobre a aceitabilidade da randomização para opções contraceptivas, retenção geral do estudo e estimativas do efeito da contracepção de progestágeno na excreção genital do HIV e perturbações inflamatórias/imunes em mulheres que podem ou não estar em terapia antirretroviral, bem como em Controles de mulheres não infectadas pelo HIV. Esta informação será fundamental para determinar a necessidade e a viabilidade de um estudo maior para abordar esses resultados.