Sperimentazione clinica sugli effetti della contraccezione a base di progestinici nel tratto genitale di donne con e senza infezione da HIV

La contraccezione ormonale è una componente centrale nella prevenzione delle gravidanze indesiderate; tuttavia si teme che alcuni metodi possano aumentare il rischio di acquisizione e trasmissione dell'HIV eterosessuale. Alcuni studi, ma non altri, hanno suggerito un legame tra l'uso di contraccettivi ormonali e una maggiore suscettibilità all'HIV, una più rapida progressione della malattia da HIV e una maggiore trasmissibilità ai partner. La contraccezione ormonale modifica la mucosa genitale in diversi modi e le interazioni del sistema endocrino e immunitario sono complesse ma non completamente comprese. In alcuni studi trasversali, i contraccettivi ormonali sembrano essere associati a una maggiore diffusione del DNA dell'HIV, ma non dell'RNA, nel tratto genitale, e il significato di questi risultati per la trasmissibilità dell'HIV non è chiaro. Pochissimi studi hanno esaminato prospetticamente la diffusione dell'HIV genitale prima e dopo l'inizio della contraccezione. Anche gli effetti della contraccezione ormonale nel contesto della terapia antiretrovirale (ART) sono sconosciuti.

La contraccezione ormonale, in particolare il DMPA iniettabile, è ampiamente utilizzata in molte parti del mondo, compresi i contesti con un'elevata prevalenza di HIV. È importante determinare gli effetti della contraccezione ormonale sull'acquisizione e sulla diffusione dell'HIV e sulla successiva trasmissibilità dell'HIV. L'effetto degli impianti contraccettivi progestinici, come l'impianto a barra di levonorgestrel (impianto LNG), sulla diffusione dell'HIV non è noto e sarà interessante valutarlo rispetto al progestinico iniettabile (DMPA), data la loro diversa cinetica di rilascio dell'ormone, differenze nel tipo di progestinico e l'elevata efficacia di entrambi i metodi.

Proponiamo uno studio pilota tra 100 donne con infezione da HIV e 30 donne non infette a Lilongwe, Malawi, randomizzate a impianto di DMPA o LNG per: 1) valutare l'effetto e confrontare l'impatto del tipo di contraccezione contenente progestinico (iniettabile rispetto a impianto) su diffusione virale dell'HIV nel tratto genitale delle donne HIV+, 2) valutare l'effetto e confrontare l'impatto del tipo di contraccezione contenente progestinico (iniettabile contro impianto) sui marcatori infiammatori/immunitari nel tratto genitale sia delle donne HIV+ che HIV-, e 3) valutare l'interazione tra contraccezione ormonale a base di progestinico e ART esaminando: i. efficacia contraccettiva (misurata dai livelli ormonali sistemici e dal tasso di gravidanza durante il follow-up) e ii. Efficacia dell'ART (in base alle concentrazioni del farmaco nel sangue e nel tratto genitale e alla risposta della carica virale dell'HIV nel plasma nelle donne in ART).

L'obiettivo generale dello studio è determinare la fattibilità e la necessità di uno studio più ampio sui determinanti della trasmissibilità e dell'acquisizione dell'HIV in questa popolazione.

Lo studio si sarebbe svolto presso il Bwaila Maternity Hospital, che era il sito della sperimentazione clinica sponsorizzata da CDC per l'allattamento al seno, gli antiretrovirali e la nutrizione (BAN), un progetto partner di questo studio. Le donne che frequentano le cliniche di Bwaila (una gran parte delle quali ha partecipato allo studio BAN) che desiderano iniziare la contraccezione ormonale saranno informate del nuovo studio e consigliate sui contraccettivi a base di progestinici disponibili all'interno dello studio. Le donne BAN saranno specificamente prese di mira per il reclutamento tramite messaggi radio. Verranno arruolate le donne idonee che forniscono il consenso informato e accettano la randomizzazione a DMPA o all'impianto LNG. Le donne con infezione da HIV possono essere sotto ART o possono essere pre-ART.

Per affrontare gli esiti primari della diffusione dell'HIV e dell'attivazione immunitaria della mucosa, quantificheremo l'HIV RNA del tratto genitale e i marcatori infiammatori / immunitari in due punti temporali prima e quattro punti temporali dopo la randomizzazione delle 100 donne con infezione da HIV e 30 non infette da HIV a DMPA o impianto GNL. I due punti temporali prima della randomizzazione si verificheranno all'interno del ciclo mestruale precedente, in modo che una visita avvenga nella fase follicolare e l'altra nella fase luteinica del ciclo. Le valutazioni dopo l'inizio della contraccezione avverranno nei giorni 3, 30, 90 e 6 mesi. In questi momenti verranno valutati anche i livelli di antiretrovirali nel sangue e nel tratto genitale.

Sulla base di prove recenti che suggeriscono che l'impianto di LNG può avere una ridotta efficacia contraccettiva se utilizzato in combinazione con l'antiretrovirale efavirenz, il follow-up dello studio sarà esteso per includere visite a circa 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 e 33 mesi dopo l'inizio della contraccezione per un totale di 6 visite aggiuntive per partecipante. Non tutti i partecipanti inizieranno l'estensione dello studio nello stesso momento, quindi le 6 visite aggiuntive possono andare da circa 9 mesi a 24 mesi dopo l'inizio della contraccezione a circa 18 mesi a 33 mesi dopo l'inizio della contraccezione. Le valutazioni in queste visite riguarderanno i risultati dell'efficacia dei contraccettivi e delle ART e la diffusione dell'HIV.

Per analizzare gli effetti della contraccezione progestinica sulla diffusione dell'HIV, nonché l'effetto di ciascun tipo di contraccettivo, le donne con infezione da HIV sottoposte a contraccezione a base di progestinico saranno confrontate all'interno di ciascun braccio dello studio (prima e dopo l'inizio della contraccezione), nonché tra i due bracci contraccettivi. L'uso di antiretrovirali sarà valutato per un effetto indipendente sulla diffusione dell'HIV e anche per determinare se modifica l'effetto del ciclo mestruale o della contraccezione progestinica sulla diffusione dell'HIV. Per analizzare gli effetti della contraccezione progestinica sui marcatori immunitari/infiammatori genitali, le donne sia con infezione da HIV che non con contraccezione a base di progestinico saranno confrontate separatamente e combinate, con lo stato dell'HIV trattato come potenziale modificatore dell'effetto, all'interno di ciascun braccio dello studio. prima e dopo l'inizio della contraccezione), così come tra i due bracci contraccettivi. Questo studio fornirà informazioni sull'accettabilità della randomizzazione alle opzioni contraccettive, sulla ritenzione complessiva dello studio e sulle stime dell'effetto della contraccezione progestinica sulla diffusione genitale dell'HIV e sulle perturbazioni infiammatorie / immunitarie nelle donne che possono o meno essere in terapia antiretrovirale, nonché in Controlli delle donne non infette da HIV. Queste informazioni saranno fondamentali per determinare la necessità e la fattibilità di uno studio più ampio per affrontare questi risultati.