Klinisk studie om effekten av gestagenbasert prevensjon i kjønnsorganene til HIV-infiserte og uinfiserte kvinner

Hormonell prevensjon er en sentral komponent i forebygging av utilsiktet graviditet; Det er imidlertid bekymring for at visse metoder kan øke risikoen for heteroseksuell HIV-erverv og overføring. Noen studier, men ikke andre, har antydet en sammenheng mellom bruk av hormonell prevensjon og økt HIV-følsomhet, raskere HIV-sykdomsprogresjon og økt overføringsevne til partnere. Hormonell prevensjon modifiserer kjønnsslimhinnen på flere måter, og interaksjonene mellom det endokrine og immunsystemet er komplekse, men ufullstendig forstått. I noen tverrsnittsstudier ser hormonelle prevensjonsmidler ut til å være assosiert med økt utskillelse av HIV-DNA, men ikke RNA, i kjønnsorganene, og betydningen av disse funnene for HIV-overførbarhet er uklar. Svært få studier har undersøkt genital HIV-avfall prospektivt før og etter oppstart av prevensjon. Effekten av hormonell prevensjon i forbindelse med antiretroviral terapi (ART) er også ukjent.

Hormonell prevensjon, spesielt injiserbar DMPA, er mye brukt i mange deler av verden, inkludert miljøer med høy HIV-prevalens. Det er viktig at effekten av hormonell prevensjon på HIV-ervervelse og HIV-utsletting og påfølgende overførbarhet bestemmes. Effekten av progestin-prevensjonsimplantater, slik som levonorgestrel-stavimplantatet (LNG-implantatet), på HIV-utskillelse er ukjent, og det vil være av interesse å evaluere det sammenlignet med injiserbart gestagen (DMPA), gitt deres forskjellige kinetikk for hormonfrigjøring, forskjeller i progestintype, og den høye effekten av begge metodene.

Vi foreslår en pilotstudie blant 100 HIV-infiserte kvinner og 30 uinfiserte kvinner i Lilongwe, Malawi randomisert til enten DMPA- eller LNG-implantat for å: 1) vurdere effekten og sammenligne effekten av type progestinholdig prevensjon (injiserbar kontra implantat) på HIV-viral utsletting i kjønnsorganene til HIV+ kvinner, 2) vurdere effekten og sammenligne virkningen av type progestinholdig prevensjon (injiserbar kontra implantat) på inflammatoriske/immune markører i kjønnsorganene til både HIV+ og HIV-kvinner, og 3) vurdere interaksjonen mellom gestagenbasert hormonell prevensjon og ART ved å undersøke: i. prevensjonseffekt (målt ved systemiske hormonnivåer og graviditetsrate under oppfølging), og ii. ART-effekt (ved legemiddelkonsentrasjoner i blod og kjønnsorganer og HIV-viral belastningsrespons i plasma hos kvinner på ART).

Et overordnet studiemål er å bestemme gjennomførbarheten og behovet for en større studie av determinanter for HIV-overføring og -erverv i denne populasjonen.

Studien vil finne sted ved Bwaila Maternity Hospital, som var stedet for den CDC-sponsede Amming, Antiretrovirals og Nutrition (BAN) kliniske studien, et partnerprosjekt med denne studien. Kvinner som går på klinikkene i Bwaila (hvorav en stor andel deltok i BAN-studien) som ønsker å starte hormonell prevensjon, vil bli informert om den nye studien og veiledet om de progestinbaserte prevensjonsmidlene som er tilgjengelige i studien. BAN kvinner vil bli spesifikt målrettet for rekruttering gjennom radiomeldinger. Kvalifiserte kvinner som gir informert samtykke og godtar randomisering til enten DMPA eller LNG-implantatet, vil bli registrert. HIV-infiserte kvinner kan være på ART eller de kan være pre-ART.

For å adressere de primære resultatene av HIV-avfall og slimhinneimmunaktivering, vil vi kvantifisere HIV-RNA i kjønnsorganene og inflammatoriske/immune markører på to tidspunkter før og fire tidspunkter etter randomisering av de 100 HIV-infiserte og 30 HIV-uinfiserte kvinnene til DMPA eller LNG-implantat. De to tidspunktene før randomisering vil skje innenfor den forrige menstruasjonssyklusen, slik at det ene besøket skjer i follikkelfasen og det andre i lutealfasen av syklusen. Vurderinger etter oppstart av prevensjon vil skje på dag 3, 30, 90 og 6 måneder. Antiretrovirale nivåer i blodet og kjønnsorganene vil også bli vurdert på disse tidspunktene.

Basert på nyere bevis som tyder på at LNG-implantatet kan ha redusert prevensjonseffekt når det brukes i kombinasjon med det antiretrovirale efavirenz, vil studieoppfølgingen utvides til å omfatte besøk ca. 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30. , og 33 måneder etter oppstart av prevensjon for totalt 6 ekstra besøk per deltaker. Ikke alle deltakerne vil starte studieforlengelsen på samme tidspunkt, så de 6 ekstra besøkene kan strekke seg fra ca. 9 måneder til 24 måneder etter oppstart av prevensjon til ca. 18 måneder til 33 måneder etter oppstart av prevensjon. Vurderinger ved disse besøkene vil ta for seg resultatene av prevensjons- og ART-effekt og HIV-utsletting.

For å analysere effektene av gestagenprevensjon på HIV-avfall, samt effekten av hver prevensjonstype, vil HIV-infiserte kvinner på gestagenbasert prevensjon bli sammenlignet innenfor hver studiearm (før og etter oppstart av prevensjon), samt mellom kl. de to prevensjonsarmene. Antiretroviral bruk vil bli evaluert for en uavhengig effekt på HIV-utsletting og også for å avgjøre om den endrer effekten av menstruasjonssyklus eller progestinprevensjon på HIV-utskillelse. For å analysere effekten av progestinprevensjon på genitale inflammatoriske/immune markører, vil både HIV-infiserte og HIV-uinfiserte kvinner på progestinbasert prevensjon sammenlignes separat og kombinert, med HIV-status behandlet som en potensiell effektmodifikator, innenfor hver studiearm ( før og etter oppstart av prevensjon), samt mellom de to prevensjonsarmene. Denne studien vil gi informasjon om aksept av randomisering til prevensjonsalternativer, generell studieretensjon og estimater av effekten av progestinprevensjon på HIV-utskillelse av kjønnsorganer og inflammatoriske/immune forstyrrelser hos kvinner som kanskje eller ikke er på antiretroviral behandling, samt i HIV-uinfiserte kvinner kontrollerer. Denne informasjonen vil være medvirkende til å bestemme behovet for og gjennomførbarheten av en større studie for å adressere disse resultatene.