Klinická studie o účincích antikoncepce na bázi progestinů v genitálním traktu HIV infikovaných a neinfikovaných žen

Hormonální antikoncepce je ústřední složkou v prevenci nechtěného těhotenství; existují však obavy, že některé metody mohou zvýšit riziko heterosexuálního získání a přenosu HIV. Některé studie, ale ne jiné, naznačovaly souvislost mezi užíváním hormonální antikoncepce a zvýšenou náchylností k HIV, rychlejší progresí onemocnění HIV a zvýšenou přenositelností na partnery. Hormonální antikoncepce upravuje sliznici genitálií několika způsoby a interakce endokrinního a imunitního systému jsou složité, ale neúplně pochopené. V některých průřezových studiích se zdá, že hormonální antikoncepce souvisí se zvýšeným vylučováním DNA HIV, ale nikoli RNA, v genitálním traktu, a význam těchto zjištění pro přenos HIV není jasný. Velmi málo studií prospektivně zkoumalo genitální vylučování HIV před a po zahájení antikoncepce. Účinky hormonální antikoncepce v rámci antiretrovirové terapie (ART) také nejsou známy.

Hormonální antikoncepce, zejména injekční DMPA, je široce používána v mnoha částech světa, včetně prostředí s vysokou prevalencí HIV. Je důležité, aby byly stanoveny účinky hormonální antikoncepce na získání HIV a vylučování HIV a následnou přenositelnost. Účinek progestinových antikoncepčních implantátů, jako je implantát levonorgestrelové tyče (LNG implantát), na vylučování HIV není znám a bude zajímavé jej zhodnotit ve srovnání s injekčním progestinem (DMPA), vzhledem k jejich odlišné kinetice uvolňování hormonů, rozdíly v typu progestinu a vysoká účinnost obou metod.

Navrhujeme pilotní studii mezi 100 ženami infikovanými HIV a 30 neinfikovanými ženami v Lilongwe v Malawi, které byly randomizovány k implantaci DMPA nebo LNG, aby: 1) vyhodnotila účinek a porovnala vliv typu antikoncepce obsahující progestin (injekce versus implantát) na Vylučování viru HIV v genitálním traktu HIV+ žen, 2) zhodnotit účinek a porovnat vliv typu antikoncepce obsahující progestin (injekce versus implantát) na zánětlivé/imunitní markery v genitálním traktu HIV+ i HIV žen a 3) posoudit interakci hormonální antikoncepce na bázi progestinu a ART vyšetřením: i. antikoncepční účinnost (měřená podle systémových hladin hormonů a četnosti těhotenství během sledování) a ii. Účinnost ART (podle koncentrací léčiva v krvi a genitálním traktu a odezvy na virovou zátěž HIV v plazmě u žen na ART).

Celkovým cílem studie je určit proveditelnost a potřebu rozsáhlejší studie determinantů přenosnosti a získání HIV v této populaci.

Studie by probíhala v Bwaila Maternity Hospital, která byla místem klinické studie Kojení, antiretrovirotika a výživa (BAN) sponzorované CDC, partnerského projektu této studie. Ženy navštěvující kliniky v Bwaile (z nichž velká část se účastnila studie BAN), které si přejí začít s hormonální antikoncepcí, budou informovány o nové studii a budou jim poskytnuty rady ohledně antikoncepce na bázi progestinů, které jsou v rámci studie dostupné. Ženy BAN budou konkrétně zaměřeny na nábor prostřednictvím rádiových zpráv. Zařazeny budou způsobilé ženy, které poskytnou informovaný souhlas a souhlasí s randomizací buď na DMPA, nebo na LNG implantát. Ženy infikované HIV mohou být na ART nebo mohou být před ART.

Abychom se zabývali primárními výsledky vylučování HIV a aktivací slizniční imunity, kvantifikujeme HIV RNA genitálního traktu a zánětlivé/imunitní markery ve dvou časových bodech před a ve čtyřech časových bodech po randomizaci 100 HIV-infikovaných a 30 HIV-neinfikovaných žen na DMPA. nebo LNG-implantát. Dva časové body před randomizací nastanou v rámci předchozího menstruačního cyklu, takže jedna návštěva nastane ve folikulární fázi a druhá v luteální fázi cyklu. Hodnocení po zahájení antikoncepce bude probíhat ve dnech 3, 30, 90 a 6 měsíců. V těchto časových bodech budou také hodnoceny antiretrovirové hladiny v krvi a genitálním traktu.

Na základě nedávných důkazů naznačujících, že implantát LNG může mít sníženou antikoncepční účinnost při použití v kombinaci s antiretrovirovým efavirenzem, bude sledování studie rozšířeno tak, aby zahrnovalo návštěvy přibližně v 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 a 33 měsíců po zahájení antikoncepce pro celkem 6 dalších návštěv na účastníka. Ne všechny účastnice zahájí prodloužení studie ve stejnou dobu, takže 6 dalších návštěv může trvat od přibližně 9 měsíců do 24 měsíců po zahájení antikoncepce až po přibližně 18 měsíců až 33 měsíců po zahájení antikoncepce. Hodnocení při těchto návštěvách se bude týkat výsledků antikoncepce a účinnosti ART a vylučování HIV.

Aby bylo možné analyzovat účinky progestinové antikoncepce na vylučování HIV a také účinek každého typu antikoncepce, budou ženy infikované HIV na antikoncepci založenou na progestinu porovnány v každém rameni studie (před a po zahájení antikoncepce), jakož i mezi dvě antikoncepční ramena. Antiretrovirové použití bude hodnoceno z hlediska nezávislého účinku na vylučování HIV a také za účelem zjištění, zda modifikuje účinek menstruačního cyklu nebo progestinové antikoncepce na vylučování HIV. K analýze účinků progestinové antikoncepce na genitální zánětlivé/imunitní markery budou HIV-infikované a HIV-neinfikované ženy užívající antikoncepci založenou na progestinu porovnány samostatně a zkombinovány, přičemž HIV status bude považován za potenciální modifikátor účinku, v rámci každé větve studie ( před a po zahájení antikoncepce), stejně jako mezi dvěma antikoncepčními rameny. Tato studie poskytne informace o přijatelnosti randomizace na antikoncepční možnosti, celkové udržení studie a odhady účinku progestinové antikoncepce na vylučování genitálií HIV a zánětlivé/imunitní poruchy u žen, které mohou nebo nemusí být na antiretrovirové léčbě, a také u žen. Kontroly žen neinfikovaných HIV. Tyto informace budou nápomocny při určování potřeby a proveditelnosti rozsáhlejší studie k řešení těchto výsledků.