ALPPS : sécurité, faisabilité et efficacité dans un centre unique

La résection complète des tumeurs malignes du foie reste le meilleur traitement pour offrir la possibilité de survie ou de guérison à long terme. Au moment du diagnostic, de nombreux patients ont une maladie localement avancée qui empêche souvent une résection curative. Au cours des deux dernières décennies, une meilleure évaluation de la résécabilité grâce à des techniques d'imagerie modernes ainsi que de nouvelles thérapies multimodales et l'introduction de schémas de chimiothérapie modernes ont permis d'augmenter le bassin de candidats au traitement chirurgical chez les patients atteints d'une maladie localement avancée. Les principes actuels pour des résections hépatiques sûres se concentrent principalement sur le parenchyme hépatique qui reste après la résection plutôt que sur le foie réséqué. En fait, l'un des principaux facteurs de conditionnement de l'insuffisance hépatique post-hépatectomie (PHLF) est la quantité et la qualité du futur foie restant (FLR). L'induction de l'hypertrophie du parenchyme sain par embolisation de la veine porte (PVE) ou ligature (PVL), dans le cadre de résections hépatiques en 1 ou 2 temps, est aujourd'hui considérée comme la norme de soins pour les patients atteints de tumeurs hépatiques localement avancées et petit FLR.2,5-8 Cependant, la nécessité de longs intervalles entre les interventions (6 à 12 semaines) entraîne des taux de résécabilité qui dépassent rarement 60 à 80 %.

En 2012, Schnitbauer et al ont introduit une nouvelle technique en 2 étapes qui a permis la résection tumorale chez 25 patients de 5 centres allemands atteints d'une maladie marginalement résécable ou principalement non résécable au moyen d'une hypertrophie FLR rapide et importante. Cette technique a ensuite été popularisée sous l'acronyme ALPPS pour "Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy". Les résultats préliminaires prometteurs obtenus avec cette nouvelle proposition chirurgicale en termes d'hypertrophie et la possibilité de remettre en question les méthodes précédentes ont généré une réaction prononcée dans la communauté chirurgicale mondiale qui s'est rarement vue dans l'histoire de l'hépato-pancréato-biliaire (HPB) chirurgie. Cependant, la possibilité d'obtenir une hypertrophie à court terme et des taux de résécabilité élevés a été contrecarrée dans la plupart des séries publiées par un risque accru de morbidité et de mortalité. Le but de cette étude était d'évaluer les résultats avec la procédure ALPPS dans un seul centre HPB à haut volume, avec un accent particulier sur la sécurité et la faisabilité de cette nouvelle stratégie en 2 étapes.

Les données de tous les patients subissant des hépatectomies en 2 étapes avec l'approche ALPPS à la section de chirurgie HPB de l'hôpital Italiano de Buenos Aires entre juin 2011 et avril 2014 ont été analysées en intention de traiter. La démographie des patients, les caractéristiques cliniques (indice de masse corporelle, score de risque anesthésique, indice de comorbidité de Charlson, chimiothérapie préopératoire), le type de tumeur, les détails chirurgicaux, l'hypertrophie FLR, la fonction hépatique postopératoire, les complications postopératoires, la durée d'hospitalisation et la survie ont été analysés.

En ce qui concerne la procédure chirurgicale, lors de la première étape, une résection complète de la tumeur (nettoyage) du FLR est effectuée si une maladie bilatérale était présente, soit par des résections anatomiques ou atypiques. Par la suite, la veine porte de l'hémi-foie (DH) malade est sectionnée et une section parenchymateuse totale (jusqu'à la veine cave inférieure) ou partielle (jusqu'à la veine hépatique moyenne) à l'aide de l'aspirateur chirurgical ultrasonique Cavitron (CUSA ; Valley Lab , Boulder, CO, USA) est réalisée. A la fin de la première étape, la DH est soit enveloppée dans un sac plastique, soit dans une gaine plastique placée entre les surfaces découpées. Une fois que l'analyse tomodensitométrique volumétrique a démontré une hypertrophie FLR suffisante et à condition que le patient soit en bon état, la deuxième étape est effectuée le jour opératoire disponible suivant en réséquant le DH. Le type de résections hépatiques pratiquées a été défini selon la nomenclature Brisbane 2000.