ALPPS: sicurezza, fattibilità ed efficacia in un unico centro

La resezione completa delle neoplasie epatiche rimane il miglior trattamento per offrire la possibilità di sopravvivenza o cura a lungo termine. Alla diagnosi, molti pazienti presentano una malattia localmente avanzata che spesso preclude una resezione curativa. Negli ultimi due decenni, una migliore valutazione della resecabilità attraverso moderne tecniche di imaging insieme a nuove terapie multimodali e l'introduzione di moderni regimi chemioterapici hanno permesso di aumentare il pool di candidati al trattamento chirurgico nei pazienti con malattia localmente avanzata. Gli attuali principi per resezioni epatiche sicure si concentrano principalmente sul parenchima epatico che rimane dopo la resezione piuttosto che sul fegato resecato. Infatti, uno dei principali fattori condizionanti dell'insufficienza epatica post-epatectomia (PHLF) è la quantità e la qualità del residuo epatico futuro (FLR). L'induzione dell'ipertrofia del parenchima sano mediante l'embolizzazione della vena porta (PVE) o la legatura (PVL), nell'ambito di resezioni epatiche a 1 o 2 stadi, è oggi considerata lo standard di cura per i pazienti con tumori epatici localmente avanzati e piccolo FLR.2,5-8 Tuttavia, la necessità di lunghi intervalli tra gli interventi (6-12 settimane), si traduce in tassi di resecabilità che raramente superano il 60-80%.

Nel 2012, Schnitbauer et al. hanno introdotto una nuova tecnica in 2 stadi che ha consentito la resezione del tumore in 25 pazienti provenienti da 5 centri tedeschi con malattia marginalmente resecabile o principalmente non resecabile mediante una rapida e ampia ipertrofia FLR. Questa tecnica è stata successivamente resa popolare con l'acronimo ALPPS per "Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy". I promettenti risultati preliminari ottenuti con questa nuova proposta chirurgica in termini di ipertrofia e la possibilità di sfidare le metodiche precedenti hanno generato una reazione pronunciata nella comunità chirurgica mondiale che raramente si è vista nella storia dell'epato-pancreato-biliare (HPB) chirurgia. Tuttavia, la possibilità di raggiungere un'ipertrofia a breve termine e alti tassi di resecabilità è stata contrastata nella maggior parte delle serie pubblicate da un aumento del rischio di morbilità e mortalità. Lo scopo di questo studio era valutare i risultati con la procedura ALPPS in un singolo centro HPB ad alto volume, con particolare attenzione alla sicurezza e alla fattibilità di questa nuova strategia in 2 fasi.

I dati di tutti i pazienti sottoposti a epatectomia in 2 stadi con l'approccio ALPPS presso la Sezione di Chirurgia HPB dell'Ospedale Italiano di Buenos Aires tra giugno 2011 e aprile 2014 sono stati analizzati sulla base dell'intenzione di trattare. Sono stati analizzati i dati demografici del paziente, le caratteristiche cliniche (indice di massa corporea, punteggio di rischio anestesiologico, indice di comorbilità di Charlson, chemioterapia preoperatoria), tipo di tumore, dettagli chirurgici, ipertrofia FLR, funzionalità epatica postoperatoria, complicanze postoperatorie, durata della degenza ospedaliera e sopravvivenza.

Per quanto riguarda la procedura chirurgica, durante la prima fase viene eseguita una resezione completa del tumore (pulizia) del FLR se era presente malattia bilaterale, tramite resezioni anatomiche o atipiche. Successivamente, la vena porta dell'emi-fegato (DH) malato viene sezionata e transezione parenchimale totale (fino alla vena cava inferiore) o parziale (fino alla vena epatica media) utilizzando il Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA; Valley Lab , Boulder, CO, USA). Alla fine della prima fase, il DH viene avvolto in un sacchetto di plastica o in una guaina di plastica posta tra le superfici tagliate. Una volta che l'analisi TC volumetrica ha dimostrato un'ipertrofia FLR sufficiente e a condizione che il paziente sia in buone condizioni, la seconda fase viene eseguita il giorno operatorio successivo disponibile resecando il DH. Il tipo di resezioni epatiche eseguite è stato definito utilizzando la nomenclatura Brisbane 2000.