ALPPS: bezpieczeństwo, wykonalność i skuteczność w jednym ośrodku

Całkowita resekcja nowotworów wątroby pozostaje najlepszym sposobem leczenia, który daje możliwość długoterminowego przeżycia lub wyleczenia. W momencie rozpoznania wielu pacjentów ma miejscowo zaawansowaną chorobę, która często wyklucza resekcję leczniczą. W ciągu ostatnich dwóch dekad lepsza ocena resekcyjności za pomocą nowoczesnych technik obrazowania wraz z nowymi terapiami multimodalnymi i wprowadzeniem nowoczesnych schematów chemioterapii pozwoliły na zwiększenie puli kandydatów do leczenia chirurgicznego u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną. Obecne zasady bezpiecznej resekcji wątroby skupiają się głównie na miąższu wątroby, który pozostaje po resekcji, a nie na resekcji wątroby. W rzeczywistości jednym z głównych czynników warunkujących niewydolność wątroby po hepatektomii (PHLF) jest ilość i jakość przyszłej pozostałości wątroby (FLR). Indukcja przerostu zdrowego miąższu za pomocą embolizacji żyły wrotnej (PVE) lub podwiązania (PVL) w przypadku 1- lub 2-etapowych resekcji wątroby jest obecnie uważana za standard postępowania u chorych z miejscowo zaawansowanymi guzami wątroby i mały FLR.2,5-8 Jednak konieczność zachowania długich przerw między zabiegami (6-12 tygodni) powoduje, że odsetek resekcyjności rzadko przekracza 60-80%.

W 2012 roku Schnitbauer i wsp. wprowadzili nowatorską, dwuetapową technikę, która umożliwiła resekcję guza u 25 pacjentów z 5 niemieckich ośrodków z chorobą marginalnie resekcyjną lub głównie nieoperacyjną za pomocą szybkiego i dużego przerostu FLR. Technika ta została później spopularyzowana przez akronim ALPPS dla „Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy”. Obiecujące wstępne wyniki uzyskane dzięki tej nowej propozycji chirurgicznej w zakresie przerostu i możliwości zakwestionowania poprzednich metod wywołały wyraźną reakcję w społeczności chirurgów na całym świecie, rzadko obserwowaną w historii wątrobowo-trzustkowo-żółciowej (HPB) chirurgia. Jednak możliwość osiągnięcia krótkoterminowego przerostu i wysokich wskaźników resekcyjności była przeciwdziałana w większości opublikowanych serii przez zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Celem tego badania była ocena wyników procedury ALPPS w pojedynczym ośrodku HPB o dużej objętości, ze szczególnym naciskiem na bezpieczeństwo i wykonalność tej nowej dwuetapowej strategii.

Dane dotyczące wszystkich pacjentów poddanych dwuetapowej hepatektomii metodą ALPPS w Oddziale Chirurgii HPB Szpitala Italiano de Buenos Aires w okresie od czerwca 2011 r. do kwietnia 2014 r. zostały przeanalizowane na podstawie zamiaru leczenia. Analizie poddano dane demograficzne pacjentów, charakterystykę kliniczną (wskaźnik masy ciała, wskaźnik ryzyka anestezjologicznego, wskaźnik chorób współistniejących Charlsona, chemioterapię przedoperacyjną), typ guza, szczegóły zabiegu, przerost FLR, pooperacyjną czynność wątroby, powikłania pooperacyjne, długość pobytu w szpitalu i przeżycie.

Jeśli chodzi o zabieg chirurgiczny, w pierwszym etapie wykonuje się całkowitą resekcję guza (oczyszczenie) FLR, jeśli stwierdzono obustronną chorobę, poprzez resekcję anatomiczną lub atypową. Następnie rozdziela się żyłę wrotną chorej połówki wątroby (DH) i dokonuje całkowitego (do żyły głównej dolnej) lub częściowego (do środkowej żyły wątrobowej) przecięcia miąższu za pomocą ultradźwiękowego aspiratora chirurgicznego Cavitron (CUSA; Valley Lab) , Boulder, CO, USA). Pod koniec pierwszego etapu DH jest owinięty w plastikową torbę lub plastikową osłonę umieszczoną między powierzchniami cięcia. Gdy analiza wolumetryczna CT wykaże wystarczający przerost FLR i jeśli stan pacjenta jest dobry, w następnym dostępnym dniu operacyjnym przeprowadza się drugi etap resekcji DH. Rodzaj wykonywanych resekcji wątroby określano za pomocą nomenklatury Brisbane 2000.